武冈市人民医院 湖南邵阳 422400
摘要：目的：分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。方法：选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行研究，每份病例的护理项目为1000项，并将2015年的病历设为对照组，对其采取常规质量管理；将2016年的病历设为观察组，对其采取环节质量管理，随后对两种质量管理方法在电子护理病历管理中的应用效果进行对此分析。结果：观察组电子护理病历在经过环节质量管理后，病历缺陷率为3.70%（37项）；对照组电子护理病历在经过常规质量护理后，病历缺陷率为23%（230项），两组数据间的差异符合统计学差异（P＜0.05）。结论：将环节质量控制方法应用到电子护理病历质量管理中，能够显著降低护理病历的缺陷率，改善电子护理病历质量。
关键词：环节质量控制；电子护理病历；质量管理；应用效果
在当前的医院管理工作中，电子护理病历逐渐取代了传统模式下的手工病历，借助于剪纸信息技术对患者的医疗记录加以书写、储存和传输等操作。护理病历通常由医生口述、护士书写，是记录患者医疗记录的重要文件。本院从2014年开始采用电子护理病历，但是从实践结果来看，在当前的电子护理病历管理中，时常会出现准确度低、主观性强、连贯性差等问题，导致电子护理病历的缺陷率较高。为改善电子护理病历的质量，降低电子护理病历的缺陷率，本院由2016年开始，安排了专职人员对电子护理病历档案加以管理，加强环节质量控制，为检测环节质量控制的实际应用效果。本文选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行对此研究，现研究报告如下：
1资料与方法
1.1资料
1.1.1一般资料
本研究从2015年8～10月在我院进行治疗的患者中，随机选取200名患者的电子护理病历进行研究，并将其设置为本研究的对照组，对其采取常规质量管理方法。对每份电子护理病历加以核查，对护理首页、体温单、存在缺陷等内容加以统计。
1.1.2特殊资料
从2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，随机选取200名患者的电子护理病历进行研究，并将其设置为本研究的观察组，对其采取环节质量管理方法。对每份电子护理病历加以核查，对护理首页、体温单、存在缺陷等内容加以统计。
1.2方法
1.2.1常规管理方法
本院从2014年起，对患者的护理病历采取电子化管理，其质量管理流程主要由护士长每日对电子护理病历加以检查，重点查看重症患者和出院患者的病历，并每周组织会议，对电子病历质量管理中存在的问题加以总结归纳，采取有效的应对措施。
1.2.2环节质量控制方法
自2014年开始，本院安排了工作责任意识良好、护理病历书写标准的护士人员，对电子护理病历档案加以管理，并由护士长和主管护师定期对所有病历加以排查，加强环节质量控制力度，环节质量控制的主要内容包括：检查电子护理病历是否完整、有无缺漏、记录信息与患者病情是否符合等。
1.2.3护理病历环节质量控制记录
当发现电子护理病历中存在的问题，管理人员要及时反馈给主管护师，并将检查结果加以统计整理，交由护士长；值班人员要负责对电子护理病历中的错误加以改正，并指出相关责任人的错误，指导其加以指正，避免此类问题的重复出现；护士长每日要定期确认电子病历中存在问题的改正情况；在患者出院前，要由护士长及护师对其电子病历加以审阅，确认无误后方可传输到医院信息中心。
1.3评价指标
对常规质量管理和环节质量管理下的两组电子护理病历进行对此，统计两组病历的缺陷率，并加以对比。
1.4统计学方法
本研究借助于计算机对统计数据加以处理，并借助于SPSS20.0软件对数据加以分析。将统计学检验标准设定为0.05。当P＜0.05，说明统计差异有意义；当P＞0.05，说明统计差异无意义。
2结果
通过统计分析可以得知，电子护理病历常规管理方法下书写缺陷率为23%，环节质量管理方法下的电子护理病历书写缺陷率仅有3.7%，相比而言，环节质量控制方法能够显著降低电子护理病历的书写缺陷率，具体数据如下表所示。
3结论
3.1护理病历的作用
在患者住院接受治疗期间，护士通过书写护理病历，能够对患者的护理过程加以全面、真实的记录。根据《医疗事故处理条例》的要求，护理病历的书写，不仅能够满足医院内部对医院护理工作质量的管理需求，而且还是符合国家相关法律条例的具体要求。因此，医院在对患者进行治疗、护理过程中，必须进行护理病历的书写和记录，护理病历的书写要遵循真实性、全面性、即时性和准确性的原则，要能够即时、切实的反应患者的病情变化，并对护理活动进行准确的记录，这样才能够切实维护相关人员的合法权益。
3.2电子护理病历的特点
随着电子信息技术的不断发展，医院护理病历也逐渐信息化发展。在电子护理病历中，重复内容可通过复制粘贴的方式进行操作，大幅的提升了护理病历管理的工作效率，为护理病历的管理工作提供了便捷。但是与此同时，在进行复制粘贴操作的过程中，容易出现疏漏或“张冠李戴”的问题。不仅如此，由于医生与护士每日的巡查时间并不确定，这可能会导致病例护理记录混乱的问题出现。
3.3环节质量控制方法在电子护理病历管理中的应用效果分析
通过此次研究发现，在对电子护理病历进行环节质量管理方法后，病历书写缺陷率大幅降低到3.7%，而常规质量管理方法下的病历缺陷率则为23%，两组数据之间具备统计学差异（P＜0.05），相比较于常规质量控制方法，环节质量控制不但令病历缺陷率更低，而且病历书写质量得到显著提升。在常规质量管理模式中，常见的病历缺陷问题有：出院指导与患者并行不符、病历记录不缺面、病例记录不规范等，究其原因，这些问题主要是由于相邻两班病历监管人员之间缺乏有效的交流沟通造成的，而在环节质量管理模式下，医护之间的交流和沟通得到明显改善，而且还会对患者的病情变化进行实时观察，护士长在1～2名护师的协助下，能够显著提升对病历的检查力度，能够及时发现电子病历中存在的问题，并及早对其加以修正。与此同时，护师还能够对护士长的管理工作给予一定的监督和指导，有助于提升病历管理人员的工作效率，进一步提升病历管理质量。
综上所述，将环节质量控制方法应用到电子护理病历质量管理中，能够显著降低护理病历的缺陷率，改善电子护理病历质量。
参考文献：
[1]覃照菊.护理电子病历书写缺陷分析及质控对策[J].基层医学论坛，2016，20（33）：4709-4710.
[2]唐系甜，古文珍，钟桂兴.电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用[J].全科护理，2016，14（31）：3313-3315.
[3]王盛菊.护理电子病历书写缺陷分析与管理对策[J].当代护士（下旬刊），2014，09（08）：176-177.
[4]王盛菊.环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响[J].护理实践与研究，2014，11（08）：129-130.
[5]夏端辉，张爱清.责任护士在电子护理文书质量控制中的作用[J].中国实用医药，2014，09（02）：258-259.
论文作者:钟小芳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/28
标签：病历论文; 电子论文; 环节论文; 质量控制论文; 患者论文; 质量管理论文; 缺陷论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;