（洛南县医院普外科 陕西商洛 726100）
【摘要】目的：研究并比较腹腔镜2种手术方式治疗胆囊结石及胆总管结石疗效和安全性。方法：研究对象为98例患有胆囊结石合并胆总管结石患者，随机平均成A组和B组，每组49例。A组的手术方案为腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)；B组的手术方式为LC联合经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）并行术中胃镜辅助放置鼻胆管引流；对两组患者的手术时间、并发症发生情况以及复发率等情况进行统计分析，对比临床治疗效果。结果：B组手术时间普遍较长，出现并发症的几率明显高于A组，且术后恢复快，缩短了住院时间，同时A组出现并发症的几率也明显降低。对患者进行1年内的回访以统计复发率发现，A组的1年内复发率仅为4.08%，明显低于B组。P＜0.05说明具有可比性。结论：在治疗治疗胆囊结石及胆总管结石时使用腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查术，手术更加简单且恢复快，术后出现并发症的情况显著减少，且复发率较低，总体上效果更佳，有临床推广价值。
【关键词】腹腔镜；手术方式；胆囊结石；胆总管结石
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0038-03
胆囊结石是中国的常见病和多发病，而胆囊结石常常合并胆总管结石，其发生率为9%～16%[1]。临床上治疗此种病症的方式多为外科手术治疗，虽然对治疗有明显的效果，但是开腹手术的创伤面过大，容易出现手术事故，术后易引发感染、一系列并发症等，近年来腹腔镜手术发展起来，腹腔镜手术具有手术创伤小、不易感染、术后恢复快等优点[2]，随着现代微创技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗已逐渐由传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石转变为微创手术。由于腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查术不破坏十二指肠乳头括约肌功能，符合胆道生理要求，而在临床上广泛应用[3]。本文主要研究LC联合LCBDE以及LC联合ERCP并行术中胃镜辅助放置鼻胆管引流2种手术的手术时间、并发症发生情况以及复发率等情况，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
研究对象均是在我院进行治疗的98例胆囊结石合并患有胆总管结石患者，时间从2015年2月—2017年2月。纳入标准：（1）经过医院伦理委员会批准；（2）患者经腹腔镜和医学影像检查确诊患有胆囊结石合并胆总管结石；（3）患者均无其他严重的并发症；（4）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）患者拒绝签署知情同意书；（2）患者患有血液类疾病以及先天性肝功能不全患者；（3）患者通过其他手术方式治疗过此种病症；（4）患者不是首次发病。A组：男性患者21例，女性患者28例，B组：男性患者22例，女性患者27例。对患者的临床症状以及检测结果进行比较，见表1，（P＞0.05)，说明具有可比性。
1.2 治疗方法
A组采用LC联合LCBDE的手术方式，术前进行影像学以及相关常规检查，做好皮肤准备和肠道准备，患者在术前进行全身麻醉，特制导管插入腹膜腔，再注入二氧化碳约2～5公升，达到指定压力后再在腹部开4个小洞，直径在0.5～1.5cm为宜，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除胆囊，夹住胆囊管但是不予以剪断，然后进行深度解剖出胆总管，在胆总管的前壁进行切口（大小1cm为宜）吸出里面的胆汁，利用纤维胆管镜对胆总管进行深入检测，并利用石蓝套取出结石，完成结石取出后，再次进行检查，以确保结石取干净，在文氏孔置管并由右侧的腹壁引出，然后在胆总管内置入T管，T管根据患者具体情况在右上腹或者剑突下引出，手术缝合标准为胆汁不能漏出，术后4周后进行T管造影，如无结石残余，则可以拔除T管[4]。
B组采用LC联合ERCP并行术中胃镜辅助放置鼻胆管引流的手术方式，术前对患者进行全身麻醉，使患者仰卧并插入十二指肠镜，逆行胰胆管造影，以观察胆总管内部情况，包括适合解刨的位置，胆总管内结石情况，在导丝引导下行内镜下括约肌切开取石术，用石蓝套取出结石，胆总管中插入鼻胆管，并自鼻腔引出固定，采用无创缝合胆总管，然后小网模孔放置引流管从右腹壁戳孔引出，术后可用甲硝唑溶液清洗鼻胆管，待肝功恢复正常后拔出鼻胆管。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者的手术时间、胆漏以及胆道感染和胰腺炎等并发症发生率以及住院时长、术后淀粉酶升高、术后肝功能异常等情况，并在3周内对患者进行回访以确认患者是否出现感染，12月内每3个月进行一次回访以确认是否出现复发，并统计每组复发的总数，计算1年复发率。
1.4 统计学方法
数据用SPSS20.0统计分析，计量资料（-x±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用例数（n，%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者的手术时间以及并发症情况比较
通过对两组患者的手术时间、胆漏以及胆道感染和胰腺炎等并发症发生率以及住院时长、术后淀粉酶升高、术后肝功能异常等情况进行统计和分析，可以看出A组的手术时间偏短，且术后出现胆漏、胆道感染、胰腺炎等并发症的情况明显低于B组，且A组患者恢复较快，其平均住院时间为（7.6±2.7d），明显低于B组，同时术后的不良反应淀粉酶升高例数以及肝功能异常例数A组少于B组，具体情况见表2，P＜0.05说明差异具有统计学意义。
2.2 两组患者一年内复发情况比较
通过对两组患者1年内进行随访，并统计2种手术方式的复发率，可以看到B组的治疗方式复发率也更低，见表3，每次统计数均为本次统计新增的复发病例。
3.讨论
胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科最为常见的疾病之一，传统手术方法是行开腹胆囊切除联合胆总管取石并Ｔ管引流[5-6]。该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果确切，术后留置Ｔ管可以有效减少患者术后出现胆漏并发症，并为患者开腹胆囊切除联合胆总管取石术后胆管内残余结石的有效治疗预留了取石的通道[7]。但是该治疗方法也有一定的缺点，其缺点是手术创伤大，患者恢复慢，手术风险相对大，高危患者难以耐受，住院时间长。目前微创技术在医学领域内广泛应用，使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的病例逐渐增多。传统开腹手术容易出现胆管残石，而采用腹腔镜联合胆道镜取石可一次性地取净结石。由于留置Ｔ形管于胆道，术后还可采用胆道镜反复检查和取出有可能残留的结石。鉴于此，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并Ｔ管引流术式的出现无疑是肝胆外科、微创外科的一次飞跃，该方法创伤小、术后恢复快、住院时间短、取石彻底。
目前在使用腹腔镜手术治疗胆囊结石及胆总管结石的手术方式也有多种，主要有LC联合LCBDE的手术方式以及LC联合ERCP并行术中胃镜辅助放置鼻胆管引流等方式。后者的手术方式比较耗时，增加了手术的难度和风险，本文主对这两种手术方式的疗效以及安全性进行研究，LC联合ERCP术后可导致一系列并发症，并且恢复较慢；使用LC联合LCBDE的手术方式，可以很好的解决上述问题，采用此种手术方式，不但减少了手术时间，术后出现胆漏、胆道感染、胰腺炎、淀粉酶升高、肝功能异常等并发症的情况有所减少，从观察结果可以看出，在并发症的发病控制上，A组的优势比较明显，术后出现胆漏、胆道感染、胰腺炎三种并发症的发病人数总共只有3例，相比之下B组达到了10例，术后出现淀粉酶升高病例数A组只有2人，而B组有7人，术后出现肝功能异常例数B组高达13人，是A组出现此种并发症人数的一倍以上，此外我们还统计了两组的1年内复发情况，结果是A组第一个月出现1例复发，在第六月以及第九月的2次统计均未发现复发病例，最终只有2例复发病例，相比于此B组总共有4人复发。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)的手术方式治疗胆囊结石及胆总管结石的手术简便、复发率低、术后并发症发病率低，效果更佳且更具有安全性，值得临床推广。
【参考文献】
[1]孙焱，赵宝生，赵晨光，等.腹腔镜联合小切口与传统开腹手术治疗胆总管结石的疗效与安全性比较[J].临床合理用药杂志，2015(19):150-151.
[2]游勤建，袁发秀，宋平.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].河北医学，2016，22(5):721-724.
[3]程晓剑，侯亚峰，章健，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效与安全性分析[J].安徽医药，2017，21(10):1837-1840.
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[5]许俊峰，郭献廷.腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的外科技巧与应用价值[J].中国微创外科杂志，2017，17(7):615-617.
[6]李文鹏.腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].河北医药，2017，39(4):584-586.
[7]杨如高，连立之，张佳文.三种不同手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性分析[J].肝胆外科杂志，2017，25(1):30-33.
论文作者:冀保卫
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/4
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