新型农村合作医疗可持续发展研究：基于医疗服务供给的视角，本文主要内容关键词为：可持续发展论文,医疗服务论文,视角论文,新型农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。在这项制度安排中，主要涉及三方主体，即制度供给方和管理者，医疗服务供给方①，以及医疗服务需求方；目标是为了缓解农民支付重病、大病医疗费用的压力，增加农民的医疗有效需求。自2003年在全国310个县(市)试点运行以来，新农合的可持续问题一直是社会各界关注的焦点。多数研究从制度供给方和医疗服务需求方的视角出发进行分析，而从医疗服务供给方视角的研究则较少。
从实施情况来看，新农合明显降低了农民未住院率，促进了农民对住院服务的利用(王卫忠，2007；袁兆康等，2008)。农民医疗有效需求的增加需要与之相匹配的医疗服务供给。廉价、有效的基层卫生服务供给是新农合可持续发展的一个必要条件(高梦滔，2005)。但目前乡村两级医疗机构普遍面临人力资源、技术能力和设备等方面问题，无法为新农合的正常运转提供可靠的保障(顾昕、方黎明，2007)；罗敏、高梦滔和顾昕(2008)的调研也表明乡镇卫生院的情况不能令参合农民满意，在一定程度上影响了农民前去就诊的积极性，特别是在遇到大病需要治疗的时候，参合农民宁愿选择价高、路远的县医院。由于基层卫生服务提供能力较弱，导致县级机构的服务利用过度，并且造成了医疗费用的上涨，影响了新农合的参合率(高梦滔，2005；王兰芳、陈万明，2006)。为此，一些学者认为需要进一步加强农村医疗服务体系的供给能力建设(顾昕、方黎明，2007)；要进行组织创新和管办分离，完善农村医疗服务监督体系(邵德兴，2005)；对医疗机构实施有效的供方激励(王枝茂，2007)。
上述研究主要建立在对不同地区新农合医疗服务供给现状的调研基础上，但从医疗服务本身来看，它具有一般商品所不具有的自然特性，如医疗服务的专业性、需求缺乏弹性、不确定性等。由于这些特性的存在，使得医疗服务的供给方也具有一般商品供给方所不具有的特征。因此，本文将以医疗服务供给的特征为切入点，结合上述相关研究成果，分析新农合实施后医疗服务供给中存在的问题，并提出改进医疗服务供给的措施。
二、医疗服务供给的特征分析
医疗服务是一种特殊的消费品，具有很强的专业性，对它的消费带有不确定性，在消费时存在着严重的信息不对称，消费与否却又直接关系到人的身体健康乃至生命安危。这些自然特性使得医疗服务在供给上也具有自身的特征。
(一)医疗服务的自然特性
1.医疗服务具有专业性。医疗服务的专业性和技术性很强，并不是任何人都可以成为医生。医生需要经过专门的训练和一定的资格考试才有资格为患者服务。医疗服务产品必须在规定的时间甚至空间范围内使用。医疗机构需要满足特定条件才具有准入资格而予以设立。
2.医疗服务的需求缺乏价格弹性。对疾病的治疗是维护健康生活必不可少的，即使价格上升也很难舍弃。因此，医疗服务是一种必需品，需求的价格弹性很低，价格上涨不会显著影响患者的需求量。而且生命的唯一性使得人们即使倾其所有也在所不惜。因此，影响医疗服务需求的主要是患者的支付能力而不是价格水平。
3.医疗服务具有不确定性，供需双方存在严重的信息不对称。对于患者来说，疾病的发生具有不确定性；对于医疗服务供给者来说，患者能否康复及其康复程度也具有不确定性(Arrow，1963)。从医疗服务的供需双方掌握的信息来看，提供具体医疗服务的医生具备专门的医学知识和技术手段，在整个过程中医生占据了主导地位。而患者由于缺乏医学专门知识和技术，对自己的病情、治疗方案以及医疗费用等难以做出准确估计(保罗·萨缪尔森、威廉·诺德豪斯，1999)。因此，医疗服务的供需双方存在着严重的信息不对称问题。
(二)医疗服务供给的特征
1.医疗服务供给中的“最好”倾向。针对医疗服务的不确定性，刘卫斌、李长远(2008)认为医生在诊断时从减少医疗技术事故、规避风险的角度出发，为患者提供医疗服务时会倾向于采用“最好的办法”，即昂贵的医疗程序，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，或使用一些昂贵的特效药和保健药等。
2.存在“供给诱导需求”现象。医疗服务供需双方严重的信息不对称为医生的道德风险行为提供了实施的可能性和空间。医生追求自身的经济利益而不顾患者的利益，对患者多提供服务，提供高费用、高技术服务，甚至不必要的服务，从而导致医疗服务供给量和需求量的增加。
3.医疗服务供给方具有很强的垄断性。医疗服务的专业性使得医生及医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度的垄断地位。在一些地区，由于只有少数几个医疗服务的供给方，有的甚至只有一个供给方，根本没有形成竞争的条件，对医疗服务供给方来说就很容易形成市场垄断。
医疗服务供给中的“最好”倾向，使得医疗服务费用有自然上涨的趋势。而医疗服务市场的垄断性则使供给方“供给诱导需求”的潜在能力变成了实际能力，而医疗服务需求缺乏价格弹性则赋予了供给方很强的抬价能力。因此医疗机构具有较大的能力将医疗服务价格抬高到边际成本之上，并扩大患者需求，以谋取尽可能大的经济收益(朱恒鹏，2007)。
三、新农合实施后我国农村医疗服务供给中存在的问题
新农合的实施使医疗服务由原来的供需双方变为三方。新农合以第三方支付的形式加入到医疗服务中，在一定程度上提高了参合农民的医疗服务需求。在医疗服务供给水平不变的情况下，显然会赋予医疗服务供给方更大的抬价能力，在医疗服务供给不足的情况下这一点就显得更为严重，而且由于医生不必担心患者支付能力不足的问题，因此会有更为强烈的动机提供诱导需求。
下面即从医疗服务供给的特征出发，分析新农合实施后农村医疗服务供给中存在的主要问题：
(一)医疗服务费用出现了不同程度的上涨
参合农民的医疗服务费用是医疗服务利用量与收费水平的乘积。医疗服务利用量的增加和收费水平的提高都会导致医疗服务费用的上涨。面对新农合基金这一块大蛋糕，由于医疗服务供给的特性使然，定点医疗机构存在以提高药品价格、大处方、大检查、抗生素滥用和手术滥用等种种方法提高参合农民的医疗服务费用以增加医院业务收入的问题。车刚、赵涛(2007)对云南省20个新农合试点县的调查发现，参合农民2005年度村级门诊次均费用由第一轮试点的7.7元上涨到17.07元，涨幅122％；乡级门诊次均费用由27.43元上涨到29.51元，涨幅7.6％；县级门诊次均费用由73.12元上涨到91.57元，涨幅25.7％。三级门诊费用均有不同程度的上涨，尤其是村级门诊费用增长幅度较大，费用上涨的绝对数甚至超过获得的补偿金。而住院费用上涨的现象也不容乐观，2004-2005年参合农民在县医院的次均住院花费上涨了48％(罗敏、高梦滔、顾昕，2008)。面对医疗服务费用的上涨，尽管参合农民对医疗服务的利用量有所增长，但农民在医疗费用负担上的公平性却没有得到改善，而且费用上涨给新农合基金带来了很大的支付风险。
(二)医疗服务供给不能满足参合农民的医疗服务需求
一般而言，在门诊与住院病例中，大部分普通的常见病可以在乡、村医疗机构诊治，在基层诊治，不仅可以节省医疗费用，还可以减少病人的交通、住宿费用和就诊时间(胡善联，2003)。但实际情况并非如此，这从新农合资金在不同级别医疗机构间的流向可以得到反映，在新农合总资金流向中，乡镇卫生院只占3％，村卫生室次之，占25％，两者相加只占28％(孙晓筠等，2006)。之所以出现上述现象，是由于许多乡镇卫生院和村卫生室人才匮乏，技术能力和医疗设施落后，无法为参合农民提供可靠的诊治。一些农民反映，村卫生室缺乏专业人员和设备，乡镇卫生院看大病没能耐，看小病不方便。在一些地方，尽管地方政府将新农合作为一种资源配置机制，使乡镇卫生院就医报销的起付线低于县及县以上医院，而报销比例则高于后者，但由于乡镇卫生院服务水平太低，许多农户不得不选择到费用更高的县及县以上大医院就诊。更为严重的是，许多医疗方面的人才因生活条件、工作条件、经济收入等因素不愿到农村基层医疗机构工作，使农村基层医疗机构陷入了“缺人才—发展缓慢—经营困难—更缺人才”的恶性循环。
另外，新农合实施以后，在住院方面，参合农民主要选择县级医院，这种趋势从2003年试点实施开始不断加强，在新农合总资金流向中71％流向了县级医疗机构(孙晓筠等，2006)。从前面的分析中我们可以发现，对县级医疗机构的依赖，不仅增加参合农民的就医成本(交通、住宿、就医时间等成本更高，医疗费用增加导致自负部分也增加)，而且使新农合基金承担的医疗费用支出也在增加。现行的医疗服务供给状况不能跟参合农民的医疗服务需求相吻合，成为影响新农合可持续发展的一个重要隐患。
(三)对医疗服务供给方缺乏有效的监管和控制
新农合以县为单位进行统筹，一般在县级设立新农合管理委员会，主要负责新农合实施过程中重大问题的决策和部门协调问题，新农合管理办公室则负责管理和监督新农合事务，一般设在县卫生局，由局长担任主任，另外配备几名工作人员。在各乡镇成立，领导小组和管理办公室，后者一般由2～3人组成，基本由各乡镇卫生院抽调人员组成。这样的机构设置在实施管理职能方面有较好的效果，因为大多来自同一个系统。但在对定点医疗机构实施监管时则存在很大的缺陷。从各乡镇新农合管理办公室来看，由于其工作人员和工作场所大都在定点医疗机构，因此具有了双重身份：一方面是新农合基金的管理者，另一方面是定点医疗机构员工，要为医院的经营效益负责。这种管理体制设计上的缺陷使得新农合管理办公室不能切实履行对定点医疗机构的监督，即使发现问题也因为其与定点医疗机构之间千丝万缕的关系使得处罚不能落到实处。由于定点医疗机构的行为得不到有效的监督和控制，而参合农民主动监督定点医疗机构的机制尚未建立，因此，定点医疗机构在追求自身经济利益最大化的刺激下，极有可能使有限的新农合基金得不到合理使用甚至出现浪费。在新农合管理方不能对定点医疗机构真正履行监管职能的情况下，参合农民从新农合中得到的好处就要大打折扣。
(四)医疗服务的供方激励不到位
医疗服务供给方如果缺乏足够激励的话，那么在追求本机构经济利益的情况下就会缺乏对医疗费用的控制。供方激励包括对定点医疗机构的绩效考核与奖罚、对医疗服务的支付方式等，目标是保证定点医疗机构的服务质量和成本控制。目前对定点医疗机构的选择基本以政府举办的各级医院为主，定点医疗机构一经确定以后大都没有淘汰机制。加上医疗服务的专业性，没有一套完整合理的对定点医疗机构提供的医疗服务进行绩效考核与奖罚的制度和办法，从而造成定点医疗机构缺乏动力去改进现行的医疗服务供给。新农合管理方对医疗服务的支付方式本可以实现经济风险和费用分担责任的转移，有效控制医疗服务供给方的诱导需求等行为，但由于目前新农合实施的是按服务项目付费为主的方式，在这种付费方式下，医疗机构提供的服务项目越多、服务项目的单价水平越高，则医疗机构的收入越多，因此支付方式并没有真正发挥其原有的功能。医疗服务供方激励不足，使得新农合基金被定点医疗机构通过诱导需求、提高收费水平等种种方式吞噬的可能性加大，而参合农民的受惠程度却大大降低。
四、政策建议
(一)增强各级医疗机构的服务供给能力，满足农民的医疗服务需求
在提高基层医疗机构供给水平的基础上，可以通过报销比例和起付线来引导参合农民对医疗服务的合理利用。例如，在县级和乡镇医疗机构方面，除了乡镇和县级医疗机构的本身价格差别之外，可以把新农合对乡镇和县级医疗机构就诊报销比例和起付线的差异作为价格杠杆，减少参合农民对县及县以上医疗机构的过度利用。在合理利用现有医疗资源的同时使有限的新农合基金得到合理的分配。
(二)确保监管机构的独立性，对医疗服务供给方实施有效监管
需要实行管办分离，由政府卫生部门行使对定点医疗机构的行业管理，而新农合管理机构则应切断与定点医疗机构的利益关联，成为专职、独立的机构，代表参合农民的利益，实施对定点医疗机构的全面监管。从科学与专业监管的角度出发，建议借鉴国外的先进做法，如日本的“第三方审核制度”、美国的医疗专家监督过程，从而有效控制医疗服务质量、价格和成本。此外，还应该加强医师行业协会建设，通过行业协会的力量来规范和约束医生执业中的各项行为。
(三)实施有效的供方激励，促进医疗服务供给效率的提高
对于已有的定点医疗机构，新农合管理机构应根据服务质量、收费水平、参合农民的评价等制订科学的考核奖罚制度，对其进行动态、综合考评，对于考核优秀的要给予相应的激励，对于不符合要求的给予通报批评乃至取消定点资格。同时，有必要放宽定点医疗机构范围。通过放宽定点机构范围，打破按照所有制形式来确定医疗机构的思路，鼓励医疗机构之间的竞争，有助于激发定点机构的活力，促进他们不断降低经营成本，提高服务质量，增强他们的医疗服务供给能力。
(四)分类指导，稳步推进，构建适合不同地区经济发展水平的医疗服务供给体系
对于沿海发达地区，应以市场为导向，建立起竞争性的医疗服务供给体系，并允许参合农民跨区域接受医疗服务。在条件允许的情况下，可以进行新农合与城镇医疗保障对接的试点，试点必须是在封闭的范围内进行，遵循“有序、可控、小范围”的原则。在中西部地区，建立以市场和政府并行的医疗服务供给体系。要改变目前以县为主的筹资模式，提高统筹水平，建立以地市为基础的资金管理方式，重点加大对乡村医疗机构的卫生投资，改善医疗服务条件，加强对医疗人员的培训，提高医疗服务质量，随着经济发展水平的提高，逐渐实现医疗保障的城乡对接。在贫困地区，尤其是山区，农民因病致贫、返贫的现象十分严重，农民的健康直接影响到家庭收入的提高和社会的长治久安，因此，新农合表现为纯粹的公共品，需要建立政府占绝对地位的新农合医疗服务供给体系。对不同层次的医疗机构都要逐步提高报销比例，最大程度减少农民的医疗费用负担。
新农合能否实现可持续发展、给农民带来真正的实惠，不仅取决于政府是否为农民建立了保障制度，同时也取决于医疗服务的可及性和可得性，即是否具备了能满足农民服务需求的供给方。医疗服务供给的无效率会损害新农合的制度绩效。从长远来看，政府应继续改进现有的卫生资源配置方式，加大对基层医疗机构的综合投入，保障农村医疗服务供给的增长，使参合农民都可以方便地获得质量可靠的服务。在当前新农合筹资水平仍然很低、新农合基金总量不大的情况下，考虑到医疗服务供给的特性，对医疗服务供给方的控制应成为新农合费用控制的重点。
注释：
①新农合的医疗服务供给方主要包括定点的村卫生室、乡镇卫生院以及县市级医院，简称定点医疗机构