青岛大学附属医院麻醉科 266000
摘要：目的 观察术中泵注右美托咪定对妇科术后静脉自控镇痛布托啡诺消耗量的影响。方法 择期全麻下行妇科开腹手术的患者80例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机分为两组，右美托咪定组（D组）和对照组（C组），D组麻醉诱导喉罩插管后开始泵注右美托咪定0.6μg·kg-1·h-1，至手术结束前40min停止泵注右美托咪定，C组术中同时间泵注相应体积生理盐水。两组均行PCIA，镇痛泵配方：布托啡诺10mg+昂丹司琼8mg溶于生理盐水至100毫升，背景剂量2ml/h，自控剂量2ml/次，锁定时间15min。记录两组患者一般资料、手术时间、拔管时间和恢复室总时间；记录PCIA后 1h、2h、6h、24h（T1、T2、T3、T4）的视觉模拟（VAS）评分、PCA按压次数、布托啡诺累计消耗量；记录术后24小时恶心、呕吐、低血压、眩晕、皮肤瘙痒的发生情况。结果 患者一般资料无统计学差异，术后T1-T4VAS评分，两组比较各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。术后T1-T4各时点PCA按压D组少于对照组，差别有显著统计学意义（P<0.01），术后24小时布托啡诺消耗量各时点D组低于C组，差别有显著统计学意义（P<0.01），术后寒战、恶心、呕吐发生率D组低于C组，差别有统计学意义（p＜0.05）。结论 右美托咪定0.6ug·kg-1·h-1术中泵注，可以降低术后恶心、呕吐、寒战的发生及24h布托啡诺消耗量，增强镇痛效果而不增加不良反应的发生。
关键词：右美托咪定；术后镇痛；妇科手术；布托啡诺消耗量
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on the efficacy of postoperative patient-control intravenous analgesia butorphanol consumption in patients undergoing gynecological operation. Methods Eighty ASAⅠorⅡ patients scheduled for gynecological operation under general anesthesia were randomly divided into two groups（n=40 each）：DEX group（group D）and control group（group C）. Patients in group D were received Dex 0.6μg·kg-1·h-1 after the induction of anesthesia with laryngeal mask airway intubation and it wouldn，t stop until 40 minutes before the end of the operation .The corresponding volume of normal saline was injected in C group. Both groups received patient-control intravenous analgesia（PCIA）after operation：butorphanol 10 mg in 100 ml saline with ondansetron 8mg，background dose was 2 ml／h，the controlled dose was 2 ml，the lock time was 15 min．Patients，general information，operation time，extubation time and recovery room total time were recorded respectively.The scores of VAS，PCA pressing times，the cumulative consumption of butorphanol were recorded 1h，2h，6h and 24 h after the operation respectively；The occurrence of nausea，vomiting，hypotension，vertigo and pruritus were recorded for 24 h. Results There was no significant difference between the two groups of general situation（P ＞0.05）. The difference of the VAS T1-T4 scores between the two groups were not statistically significant（P ＞0.05）. After operation，D group were less than the control group about the PCA pressing times and there was a significant difference between the two groups .Butorphanol consumption of group D was significantly lower than group C（P＜0.01）.The incidence of adverse reactions after surgery of group D was lower than group C（p＜0.05）. Conclusion 0.6 ug·kg-1· h-1 dexmedetomidine intraveneous infusion can reduce the incidence of nausea and vomiting and shivering after general anesthesia and the consumption of postoperative 24h analgesia of butorphanol，meanwhile enhance the analgesic effect without increasing the incidence of adverse reactions.
【Key words】 Dexmedtomidine；Patient-control intravenous analgesia；Gynecological operation；Butorphanol consumption
右美托咪定作为新型麻醉辅助用药，它的使用范围越来越广，在围手术期应用有其独特优势，具有镇静、抗焦虑、抗交感兴奋作用以及一定的镇痛作用[1]，临床作用具有器官保护、控制性降压、利尿、抗寒战及拟自然睡眠的特点。本研究，分别在术中泵入右美托咪啶或等体积生理盐水，观察在其后的镇痛中对布托啡诺消耗量的影响，为临床用药提供参考。
1.材料与方法
1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准并与签署知情同意书，选取2014年11月-2015年6月在我院全麻妇科开腹手术患者80例为研究对象，ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级，术前检查肝、肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）正常，既往无高血压、心动过缓、传导阻滞病史及异常麻醉手术恢复史，适当术前准备的住院患者，一般资料如下表1。按随机数字法均分为两组：右美托咪定组（D组）和对照组（C组）。
1.2 麻醉 术前常规禁饮食，入室后监测ECG，RR，SpO2，BP，开放上肢静脉通路，面罩吸氧5min，缓慢注射舒芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，加压给氧去氮后置入喉罩进行机械通气。插管后开始泵注右美托咪定0.6μg·kg-1·h-1，根据术中心率、血压波动，调节七氟醚浓度，维持适当的麻醉深度，术中瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1持续泵注，根据手术时间及手术操作刺激，调节镇痛、肌松和镇静深度，使平均动脉压在手术过程中维持在诱导开始前水平的±20% 范围内，呼气末二氧化碳压力（PETCO2）保持在（35~45）mmHg左右，手术结束前40分钟停止泵注右美托咪定，待患者自主呼吸恢复，符合拔管指征后拔出喉罩，入麻醉后恢复室（PACU）恢复，送回病房时连接静脉镇痛泵。
1.3 观察指标 记录手术时间、拔喉罩时间和恢复室总时间；记录PCIA后1h、2h、6h、24h（T1、T2、T3、T4）的视觉模拟（VAS）评分、PCA有效按压次数、布托啡诺累计消耗量；随访术后24小时恶心、呕吐、低血压、眩晕、皮肤瘙痒的发生情况。
1.4 统计分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用t检验，计数资料以事件发生例数表示，比较采用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重、手术时间、恢复室时间和拔管时间比较如下表1，差别无统计学意义（P＞0.05）。
讨论
妇科开腹手术术后疼痛刺激大，恶心呕吐等不良反应相对较多，本研究就右美托咪啶术中应用对术后镇痛影响展开以下探讨：
本研究麻醉诱导完毕即开始泵注右美托咪啶，术毕40min前停止泵注，术后布托啡诺总消耗量明显减少，PCA使用次数减少。右美托咪啶是高选择性α2受体激动药（α1：α2为1：1620），有研究发现，SD大鼠在腹腔内给予1-10ug/kg右美托咪啶后，有显著地镇痛作用[2]。可能的镇痛机制为①作用于中枢神经突触前与突触后，抑制去甲肾上腺素释放，降低突触后膜的兴奋性；②通过百日咳毒素敏感性G蛋白介导，抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内环腺苷酸的水平；激活钾通道，使细胞超极化，产生突触后抑制；抑制钙内流至神经末梢，抑制递质释放而产生突触前抑制[3]。近年来有研究发现其新的镇痛机制α2-肾上腺素能受体激动剂在低剂量时通过易化脊髓背角抑制性突触传递[2]。研究发现，剖宫产术中胎儿娩出后，给予右美托咪定0.5ug/kg，可增强舒芬太尼的术后镇痛效果，显著降低舒芬太尼用量[4]。有研究提出了多模式镇痛和防御性镇痛强调对伤害性刺激进行全程干预防止疼痛信号的产生传入，避免中枢敏化防止痛阈曲线左移[5]，基于此观点，本研究术中联合应用右美托咪定，患者麻醉恢复后，术后镇痛药物布托啡诺总消耗量明显减少，不良反应减少。有研究提出该药与阿片类药物合用可以几何级的增加镇痛效能，这种协同作用在不牺牲镇痛作用的同时减少阿片药物用量，有效地重新启动阿片类药物镇痛作用[6]，可能为减少术后镇痛药物的机制。
妇科手术在麻醉方法选择上，基层医院硬膜外麻醉有时术中肌肉松弛差，术中牵拉内脏易引起患者强烈不适，加上病人紧张，使得全身麻醉的使用越来越频繁。妇科患者腹部术后，如未采取术后镇痛，一般都要经历术后疼痛的刺激。全麻术后躁动、寒战的危害较大，患者易出现交感神经兴奋，镇痛药物过量则可出现术后苏醒延迟等。在本研究中，两组患者手术时间，麻醉恢复时间，拔喉罩时间未见明显差别，插入喉罩后开始泵注右美托咪定0.6ug·kg-1·h-1，手术结束前40分钟停止泵注，并不影响患者术后苏醒。本研究中，患者术后VAS评分无明显差异，术后恶心、呕吐、寒战不良反应明显减少，未发生严重不良反应。有报道在28项随机对照试验荟萃分析中，术中给予右美托咪啶，术后疼痛减轻，术后阿片药物需求减少，副作用减轻[7]，与本研究观点一致。
寒战是术后常见的并发症，造成患者身体不适，影响睡眠，还可加重术后疼痛，增加氧耗。右美托咪定可以明显降低术后寒战烦躁的发生，不影响呼吸。其抑制寒战的机制可能和其减少儿茶酚胺的释放、降低血管收缩阈值和提高寒战阈值有关[8]。有研究发现，在手术期静脉给予1μg/kg右美托咪定，术后寒战的发生率明显减少，考虑到妇科患者本身体质偏弱，故本研究选择0.6μg·kg-1·h-1用量。还有研究提出0.75µg/kg或1.0µg /kg右美托咪定可以提供有效的预防术后颤抖和增加镇痛效果，静注0.5μg/kg可以预防恶心的发生，而1μg/kg有减少呕吐的迹象，其止吐效果机制可能为结合α-2蓝斑突触前抑制肾上腺素能受体，从而降低去甲肾上腺素能活性的结果。本研究也发现实验组应用右美托咪定后患者术后寒战的发生率较对照组明显减少，差异显著。
应当注意的是，术中长时间应用右美托咪定可导致术中、术后低血压、心动过缓的发生，与其作用于血管调节中枢，激动突触后膜α2受体，抑制了交感神经活性有关，而持续缓慢静脉泵注，可以避免严重的低血压和心动过缓[9]。本研究未见明显的低血压、心动过缓发生，可能与泵注速度缓慢有关。
右美托咪啶具有镇痛镇静等多种作用，术中联合使用，可以减少术后布托啡诺镇痛药物用量，减轻术后不良反应。在应用时，应注意选择适当的给药剂量及时间。对低血容量、心脏传导阻滞的患者、老年患者迷走神经张力过高者及有高血压、冠心病者，应尤其注意。本实验样本量少，未对右美托咪定剂量选择分组，临床应用的安全性及最佳剂量还有待更多的临床研究来证实。
综上所述，右美托咪定0.6ug·kg-1·h-1术中泵注，可以降低术后恶心、呕吐、寒战的发生及24h布托啡诺消耗量，增强镇痛效果而不增加不良反应的发生。
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论文作者:逯秀英,袁莉,李如霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：术后论文; 患者论文; 消耗量论文; 寒战论文; 手术论文; 突触论文; 时间论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;