（晋中市第二人民医院神经外科 山西 晋中 030800）
【摘要】目的：分析老年性高血压脑出血外科治疗预后的各种影响因素，以提高疗效。方法：对68例老年（≥60岁）高血压脑出血病人的临床资料进行分析。结果：手术前的GCS评分、血肿量、手术时机、年龄及自身身体状况，恰当的手术方式、术后并发症的控制是老年高血压脑出血患者外科手术治疗预后的重要影响因素。结论：术前GCS评分是影响手术治疗效果、判断预后的重要指标；出血量越大，死亡率越高；早期手术预后好；年龄越高，自身身体条件越差，预后越差；选择恰当的手术方式有利于老年患者术后恢复。
【关键词】老年人；高血压脑出血；手术；预后
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）20-0163-02
高血压脑出血是出血性脑卒中最常见的原因，随着我国进入老龄化社会，老年高血压患者发生脑出血的比例日见增多。高血压脑出血（HICH）具有起病急、病情凶险、进展迅猛、出血量大、致残率和死亡率高等特点，已经成为当前老年人三大死亡疾病之一[1]。随着CT诊断的广泛应用，显微技术的开展，采用外科手术治疗高血压脑出血的患者逐年增多，但手术却难以达到理想效果。对于老年高血压脑出血患者，术后恢复效果尤其不佳。本文回顾了我院2014年1月—2017年12月68例老年HICH手术患者，分析影响老年性HICH外科手术治疗预后的相关影响因素。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组男50例，女18例，年龄61～84岁，平均年龄（70.6±5.8）岁，4例高血压病史不详，其他患者高血压病史7～27年，平均（14.6±2.1）年。所选取病例均符合《中国高血压防治指南》（2010年版）相关高血压诊断标准。术前GCS评分：3～5分8例，5～8分31例，9～12分22例，13～15分7例。出血量：均于就诊当时急诊行头颅CT扫描，选择CT扫描图像中血肿最大的层面计算出血量。出血量均在35ml以上。其中出血量在35～60ml 42例，死亡19例；出血量≥60ml26例，死亡14例（死亡患者包含放弃治疗）。
1.2 手术方式
本组患者均行外科手术治疗，其中去骨瓣减压血肿清除4例，小骨窗开颅清除血肿18例，锥孔或钻孔血肿抽吸术43例，单纯侧脑室外引流3例。所有患者术后均在重症监护室严密监测生命体征，尤其是血压及颅内压的监测，维持血压的稳定，控制颅高压，积极治疗原有躯体疾病及术后并发症，预防高颅压引起的继发性神经损害。
2.结果
68例中死亡33例（包含放弃治疗），术后经康复训练后，可完全恢复社会活动4例，有生活自理能力者14例，具有部分自理能力者13例，重残4例。
3.讨论
HICH是急性出血性脑血管疾病中最常见、最严重的一种，其具有起病急、病情凶险、病情进展凶猛、预后差、致残率和死亡率极高，是目前最主要的中老年高血压患者致死性疾病之一。高血压脑出血后血管破裂、脑内血肿不仅可以造成直接的神经损害，而且血肿形成后对邻近脑组织产生压迫，从而引起血肿邻近脑组织血流量下降、脑灌注压降低，继而引起受压部位神经元缺血性损伤和邻近脑组织水肿。
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GCS评分在判断脑卒中、脑外伤等急诊病人预后中得到非常广泛的临床应用[2]，被广泛应用于脑血管疾病、颅脑损伤等急症病人的意识障碍程度判断，而GCS评分的高低对老年高血压脑出血患者预后估计有重要的参考价值。评分分值越高，术后恢复效果越好、生存质量越高。GCS评分高的患者手术后的预后较GCS评分低的患者明显良好。而GCS评分越低，预后越差，本组病例中，GCS评分3～5分的患者全部死亡。
脑出血后血肿对周围正常脑组织的压迫、对周围脑组织的血液循环及脑脊液循环的压迫和破坏，是本病造成神经系统损害的重要原因之一，大量增加的脑内血肿使得颅内压短时间内急剧增高，从而使得颅内形成明显的压力阶差，最终导致脑疝的形成，对患者造成不可逆的损害[3]，进而影响患者预后，因此血肿量是影响患者手术效果及预后的重要因素之一。本组病例中，出血量越多的患者，预后越差，从出血量看，脑内血肿量35～60ml的患者手术效果较好，出血量超过80ml的患者手术效果不佳。血肿量越大，患者致残率及死亡率明显增高。
高血压脑出血患者出血后一般在30min内即可形成脑内血肿，6h后即可出现邻近脑组织脑水肿，出现不可逆损害。12h达到中度水肿，24h可发展为重度水肿。及时清除血肿，解除血肿对正常脑组织的压迫，尽早改善脑灌注及有效恢复脑脊液循环可以有效地提高手术患者生存率。有学者指出手术治疗应有个体化，重要的是确定手术时机、术式和适应症[4]，选择恰当的手术时机，尽早减轻血肿对正常脑组织的压迫对手术治疗后功能康复有重要作用[5]，尽早手术治疗，可有效预防再次出血、减轻脑水肿、降低颅内压，从而提高治疗效果，改善预后。老年高血压患者由于其自身解剖特点，脑组织相对萎缩，对脑内血肿的耐受能力较年轻患者高，形成脑疝的机会要少于年轻患者，因此可适当延长手术准备时间。在本组病例中，均选择早期手术治疗，其中只有7例患者出现再次出血，进行2次手术，其他病例均未出现二次出血，达到手术目的，35例患者手术治疗预后良好。
老年高血压患者，大多有长期高血压病史，并且多数伴有糖尿病、心肺功能差等躯体疾病，对手术、麻醉的耐受力差，因此，在手术前应尽可能完善相关检查，根据检查结果对手术预后进行评估。从患者年龄及自身身体状况来看，年龄越大，自身条件越好，手术效果越理想。在本组病例中，22例此类患者均取得较好疗效，有两例患者完全恢复了社会活动。
术后并发症的有效控制，对预后有十分重要的影响因素，尤其对于老年高血压患者，术后长期卧床，并发症的发生率明显高于年轻患者，特别是肺部感染的发病率明显增高，能否有效控制肺部感染及其它心、肾功能不全等并发症，是预后好坏的关键。本组病例中，因肺部感染等并发症难以控制、病情加重放弃治疗13例（均列入死亡病例）。
综上所述，影响老年性高血压脑出血外科治疗效果及预后的因素为，患者手术前的GCS评分、颅内血肿量、选择恰当的手术时机、年龄及自身条件、恰当的手术方式、术后并发症的有效控制，分析了解影响老年高血压脑出血的手术治疗效果及预后的相关因素，可以有效制定完整的治疗方案、评估预后、提高手术治疗效果，进而达到提高患者生存质量的目的。
【参考文献】
[1]冯红，孙祥冬.老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析[J].生物医学工程学进展，2010，31(4):220-221.
[2]喇新军.老年性高血压脑出血手术治疗预后的影响因素[J].航空航天医药.2010，20(2):101-102.
[3]王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社，2000:361-362.
[4]段继新，袁贤亮.高血压脑出血的手术治疗进展[J].国际神经病学神经外科杂志，2008，359(4):364.
[5]贺震民，吴敏，陈泽军，等.164例高血压脑出血外科治疗的临床分析.镇江医学院学报，1998，8(2):157-158.
论文作者:王文泽,程虎忠
论文发表刊物:《医药前沿》2019年20期
论文发表时间:2019/9/6
标签：高血压论文; 脑出血论文; 血肿论文; 患者论文; 手术论文; 手术治疗论文; 术后论文; 《医药前沿》2019年20期论文;