（河北省承德市中医院 功能科 河北 承德 067000）
【摘 要】目的：探讨剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征，评价经腹经阴道联合彩超检查在子宫瘢痕妊娠早期诊断中的临床价值。方法：采用经腹经阴道联合彩超对26例剖宫产切口瘢痕妊娠的患者进行检查，对声像图特征及临床资料回顾性分析。结果：根据声像图特征分为瘢痕处孕囊型16例，宫腔下段及瘢痕处孕囊型6例，包块型4例，超声诊断正确23例，诊断正确率88.5%，2例宫腔下段及瘢痕处孕囊型误诊为宫内妊娠，1例包块型误诊为滋养细胞疾病。讨论：经腹经阴道联合彩超检查是早期诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的可靠检查方法。
【关键词】剖宫产切口瘢痕妊娠；联合彩超检查；早期诊断；可靠检查方法
【中图分类号】R714.22+3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0194-01
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。是一种特殊的异位妊娠?。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年----2013年12月，我院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者26例，年龄24岁—39岁，平均年龄31岁。23人一次剖宫产史，3人两次剖宫产史，本次妊娠至剖宫时间1-11年不等，最短9个月，均有停经史，停经时间最短39天，最长76天，平均6.7+-1.7周，17人阴道不规则流血，其中3人伴轻微腹痛，2人药流术后阴道出血淋漓不断，1人清宫术时阴道大量出血，6例有轻微的早孕反应症状。26人手术方式均为子宫下段横切口。
1.2 方法
1.2.1 仪器 使用飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率5.0MHZ.,阴道探头频率5.5MHZ.
1.2.2 方法 所有病例先行腹部超声检查，于子宫联合上方行纵、横、斜切等多切面检查，观察孕囊着床的位置、大小、形态、回声等特征，然后施行经阴道超声检查，重点观察子宫峡部切口瘢痕处异常回声，了解其形态，大小，内部回声以及其与宫腔、子宫切口、宫颈等关系，进一步观察瘢痕妊娠物的内部及周边血流，并测量阻力指数，测量孕囊据膀胱之间的肌层厚度，宫颈的形态，宫颈内、外口情况，对子宫瘢痕妊娠做出早期诊断。
2 结果
① 16例宫腔及宫颈管内未探及孕囊，子宫下段峡部剖宫产切口瘢痕处探及孕囊样无回声，外形不规则，部分孕囊外凸，7例孕囊内探及卵黄囊及胎芽，原始心管搏动，孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，孕囊着床处，孕囊前方肌层探及条状丰富血流信号，为低阻滋养血流，16例均没有误诊发生。②6例孕囊位于宫腔下段或宫腔底部，其下方紧贴切口瘢痕，孕囊变形、拉长、下端成锐角伸入瘢痕切口，瘢痕处见稍强回声的绒毛组织，瘢痕处子宫肌层变薄。子宫峡部肌层探及条状滋养层低阻血流信号。2例误诊为宫内妊娠，行药流术，药流未见明显绒毛及胚胎组织排除，阴道不规则出血7至9天。③4例宫腔、宫颈内未探及孕囊回声，子宫下段局部隆起，子宫瘢痕处见嚢实性或类实性不均质回声包块，包块外形不规则，与子宫峡部肌层分界不清。包块周围探及环状、半环状极丰富血流信号，内部血流不明显，为低阻高舒张期滋养动脉血流频谱，包块与膀胱间子宫肌层菲薄。1例病例误诊为滋养细胞疾病，误行刮宫术，清宫过程中阴道大量出血后确诊。
3 讨论
CSP目前已成为较为常见的剖宫产远期并发症，CSP的临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分易漏诊误诊，导致不恰当清宫，可发生大出血等严重并发症，特别是外生型瘢痕妊娠继续妊娠，可能发生子宫破裂，危及患者生命。部分内生型瘢痕妊娠虽然可以维持到中晚孕，但发生胎盘植入、胎盘前置等严重并发症，结束分娩时大出血，严重时切除子宫，因此，CSP的早期诊断和正确处理至关重要。
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3.1 发病原因：
CSP的直接诱因是剖宫产术后的子宫瘢痕缺损（previous caesarean scar defect，PCSD)，较明显或内有经血、液体潴留时会形成憩室。现在剖宫产技术已经非常成熟，缝线质量也在提高，术后感染的预防卓见成效，但是，子宫切口的愈合仍不尽人意。Roberge[2]等的荟萃分析结果显示，半数以上的妇女剖宫产术后子宫瘢痕处肌层变薄且失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。循证医学资料表明，与双层缝合比较，单层缝合的子宫切口瘢痕愈合缺陷较多见。瘢痕愈合缺陷是PCSD形成的前提
3.2 瘢痕妊娠超声分型及诊断：
① 瘢痕处孕囊型（外生型），即孕囊完全植入型，子宫下段剖宫产切口探及孕囊，胎囊较大时明显外凸，部分孕囊可见卵黄囊和或胎芽回声，活胎可见胎心搏动。孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，CDFI:胎囊壁处即切口肌层内可见低阻血流。②宫腔下段及瘢痕处孕囊型（内生型），即孕囊部分植入型，只有部分或少部分孕囊位于瘢痕处，大部分孕囊位于宫腔下段、中下段甚至宫底宫腔，孕囊变形、拉长、下端成锐角，瘢痕处子宫肌层变薄。子宫峡部肌层探及条状滋养层低阻血流信号。③包块型 子宫瘢痕处见嚢实性或类实性不均质回声包块，子宫下段局部隆起，包块外形不规则，与子宫峡部肌层分界不清，包块与膀胱间子宫肌层菲薄。包块周围探及环状、半环状极丰富血流信号，内部血流不明显，为低阻血流频谱。该类型多由于CSP误诊为宫内早孕行不恰当的人流或药流后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查，超声是CSP的金标准。超声声像图主要有以下几方面[3]：①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般<0．4—0．5。 这一诊断标准对于内生型CSP的诊断没有包括其中，而内生型瘢痕妊娠更容易漏诊、误诊，不恰当清宫，造成大出血等并发症，更应引起超声及临床医生的重视。
经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的肌层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度[4]以指导治疗；两种超声联合检查更全面了解病情.
3.3瘢痕妊娠鉴别诊断及误诊分析
回顾误诊病例，2例内生型瘢痕妊娠误诊为宫内妊娠的原因是没有重点观察孕囊下方和瘢痕的关系，对妊娠囊位置偏低的内生型CSP患者没能提高警惕。1例包块型瘢痕妊娠误诊为滋养细胞疾病，超声医师对瘢痕妊娠的认知度不够，没有认真询问病史及观察包块血流频谱特点。
鉴别诊断：宫颈妊娠：孕囊着床于宫颈管内，宫颈管膨大，整个子宫外形葫芦状，子宫峡部肌层结构未见异常，宫颈内口闭合，外口松。CSP位于子宫下段瘢痕处
宫腔内妊娠难免流产：子宫增大 宫腔内见胎囊，孕囊变形剥离下移至宫腔下段或宫颈管 ，宫内口开放，子宫峡部前壁肌层连续，有阵发性腹痛阴道流血等临床症状
滋养细胞疾病：有葡萄胎或流产、分娩史 ，子宫肌层內实性或嚢实性包块，很少发生在子宫峡部瘢痕处。CDFI:滋养细胞包块内部丰富的低阻血流，CSP包块内部常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流，瘢痕妊娠团块内可探及动-静脉瘘性频谱可视为瘢痕妊娠的特征[5]。滋养细胞疾病血HCG水平异常升高。
4 结果
瘢痕妊娠的治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治疗原则为尽早发现、尽早治疗、减少并发症的发生[6]。瘢痕妊娠已不是罕见病，发病率日益增高，发病年龄日益年轻化，保留子宫，保存生育能力是更多患者治疗的要求，临床妇科及超声科医师加大对瘢痕妊娠的认知度、警惕度，做到早检查，早诊断，早治疗。经腹经阴道联合彩超检查是早期诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的可靠检查方法。
参考文献：
[1]中华医学会计划生育委员会，剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]。中华医学杂志，2012，92（25），1731-1733
[2]Roberge S，Boutin A，Chaillet N，et a1．Systematic review of cesarean sear assessment in the nonpregnant state：imaging techniques and uterine SCar defect[J]．Am J Perinatol，2012，29：465-471．
[3]Maymon R，Halperin R，Mendlovic，et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical center. Hum Reprod, 2004,19:278-284.
[4]Maymon R．Halperin R, Mendlovie S,et a1．Ectopie pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication．Hum Reprod update，2004，10：515-523．
[5]白洁,黄丹萍,李姣玲,彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J],中国医学影像技术,2010,26,113-115.
[6]周应芳,杨慧霞,重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J],中华妇产科杂志，2014，49（1）,3-5.
论文作者:王月瑕,王君英,张东英,巴月成
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 切口论文; 超声论文; 阴道论文; 宫颈论文; 胚囊论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;