淮北市中医院 安徽淮北 235000
【摘 要】目的：探讨加减胃苓汤与十枣汤治疗肝硬化腹水的临床体会。方法：62例我院确诊的肝硬化腹水患者，利用中医辨证论治，因病施治。结果：显效20例，有效36例，无效6例，总有效率93.33%。结论：临床运用加减胃苓汤与十枣汤治疗肝硬化腹水具有良好效果。
【关键词】胃苓汤；十枣汤；肝硬化；腹水
肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴，是中医学的四大顽症之一，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫病、药物性肝炎等引起。笔者多年来一直运用加减胃苓汤与十枣汤治疗本病，取得了较好的临床疗效，现总结如下。
1.临床资料
选取我院2011年3月~2014年3月住院患者62例，其中男性40例，女性22例，年龄36~68岁平均年龄56.98±9.31岁；病程0.5~8年，平均5.5±2.30年。其中乙型肝炎46例，酒精性肝病6例，药物性肝炎3例，原发性胆汁性肝硬化3例，不明原因肝硬化4例。诊断均经B超、CT等影像学检查及化验室检查证实。
2.治疗方法
基本方：一般都先后用加减胃苓汤与十枣汤治疗。（1）加减胃苓汤：炒苍白术各12g，云茯苓12g，炙黄芪30g，青陈皮各9g，泽泻9g，猪苓9g，蝼蛄12g，怀山药15g，焦山楂12 g，焦麦芽12 g，五味子5g，丹参12 g，红花5 g，三棱5 g，莪术5g，炙甘草5g，丁香2g，大枣10g。其中阳虚者加巴戟天10g，菟丝子12g；阴虚者去苍术，并改炒白术为生白术10g，同时加炙鳖甲（先煎）12g，枸杞子10g，麦门冬10g，太子参15g。（2）加减十枣汤：莞花15g，炒车前子10g，大枣15g。不论阳虚阴虚均用此方。服用时可配服少许米汤顾其胃气。使用方法：先服加减胃苓汤2周，再投加减十枣汤1剂，如此交替服用直至腹水完全消失。
3.疗效标准
显效：全身症状基本消失，腹部B超检查无腹水，肝功能正常，白蛋白、白球比例正常，肿大的脾脏明显缩小，无并发症。有效：全身症状减轻、肝功能好转，白蛋白、白球比例有所恢复，近于正常，腹部B超检查腹水较前减少，脾脏缩小，无严重并发症。无效：经治疗前后症状无明显改善，化验检查各项有关指标无明显改善，B超或 CT检查与治疗前相近。
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4.治疗结果
显效20例，有效36例，无效6例，总有效率93.33%。
5.典型病例
王某，男，56岁，农民，于2012年3月15日就诊。患者有慢性乙肝病史10余年，近1月来自觉体倦、乏力、气短、懒言，协腹胀满，纳食呆钝，小便短少，大便溏泻。查体见面色黧黑，形体消瘦，精神不振，背部散在蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，脾肿大，腹水征阳性，双下肢浮肿，舌体胖大，苔白津少，脉弦涩。实验室检查：ALT 154U/L，AST 183 U/L，TBIL72.14umol/L，GGT 149 U/L，TP 54g/L，ALB 22g/L，A/G 0.73。B超示：肝硬化腹水，脾大，门静脉高压。中医诊断：鼓胀，证属脾肾阳虚水停，治宜温补脾肾，化气利水。方用加减胃苓散加菟丝子10g，巴戟天10g。3月23日二诊：服药7剂后，患者小便增多，余症略有，故以原方再服7剂。3月30日三诊：患者神振纳增，然腹水减而不著，故暂予加减十枣汤1剂。4月1日四诊：自诉服药1小时许，即感腹疼下坠，日泻5-6次，腹胀随之减轻，此后即按上法交替使用达半年之久，上述症状体征悉除，肝功能恢复正常，B超检查示腹水消失，随访至今，病情无反复。
6.讨论
肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，本病症在古代文献中名称繁多，如水盅，盅胀，膨脝，蜘蛛盅，单腹胀等。本病首见于《内经》，《灵枢·水胀》详细描述了本病：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”多因黄疸、胁痛、积聚等病迁迂日久，使肝脾肾三脏功能，气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素，总属本虚标实之证[1-2]。标急者以利水为先，标缓者则当肝脾兼治。为此而于标急时遣用自拟加减十枣汤，标缓时则投以自拟加减胃苓汤。
至于两首基本方的大意，加减胃苓汤是以去厚朴、桂枝、生姜之胃苓汤健脾利水，复佐炙黄芪补气，怀山药、五味子补肝肾，配青皮陈皮疏肝，山楂、麦芽健胃，协丹参、红花、三棱、莪术养血祛瘀，使之成为一首攻补兼施，气血并治之方。”加减十枣汤主要以炒车前子易甘遂、大戟，缓其攻逐之性，又不失健中逐水，攻补兼施之意。
需要指出的是，本病当以治本为主，治标为辅，纵然标急当用加减十枣汤，然也必须防止过伐胃气。故当配饮米汤并且必须中病即止。
参考文献：
[1]田德禄.中医内科学[M].上海科技出版社，2006：273-280.
[2]黄彬.徐富业教授治疗肝硬化腹水经验撷要[J].四川中医，2005（23）8：3-4.
[3]傅萍.重用黄芪治疗肝硬化腹水体会[J].实用中西医结合临床，2003（3）6：37.
作者简介：周毅（1957--），男，毕业于安徽中医学院，大学学历，副主任中医师，现在安徽省淮北市中医院中医内科工作。研究方向：消化系统疾病的中医药研究。作者单位：淮北市中医院，安徽省淮北市人民路186号，235000.
论文作者:周毅,杨辉通讯作者
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/22
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