杨小平1 常银巧2
1.新疆和田地区皮山县人民医院 845150；2.新疆和田地区洛浦县疾病预防控制中心 848200
肺结核大咯血是肺部结合常见的急症之一，其发病急，重者可出现窒息、休克等，直接危及患者的生命安全。一旦发生，抢救时必须做到分秒必争，现场救治，不失时机，要求护理人员有丰富的专业理论知识，娴熟的抢救、敏锐的观察分析能力和机智灵敏的速度反应能力。我院自2011年1月～2014年1月收治肺结核大咯血患者86例，经及时有效的治疗和精心护理，取得满意的效果。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料86例肺结核大咯血患者诊断均符合临床大咯血诊断标准。其中男57例，女29例，年龄21～76岁；浸润型肺结核30例，慢性纤维空洞型肺结核43例，血型播散型肺结核13例。初次咯血30例，反复咯血60例。咯血入院65例，非咯血入院21例。
1.2临床表现 表现为面色苍白、口唇发绀、胸闷、呼吸急促、精神极度紧张、烦躁、四肢末梢循环差，重者出现失血性休克。
2 对咯血的评估
对患者24h咯血量、性质及程度进行评估。在86例患者中24h内咯血量约500ml者29例，24h内咯血2次，约600ml者17例，24h内咯血量约800ml者34例，24h内咯血量在1200ml以上者6例。并发肺不张29例，支气管阻塞致窒息6例，失血性休克40例，呼吸衰竭9例，
3观察内容
3.1咯血诱因的观察（1）咯血多由病灶周围炎性浸润，组织牵拉或干酪坏死等，溶解、蚀破血管或空洞壁血管瘤形成所致，血液多来自扩张的支气管动脉或Ramasseng动脉瘤[1]；（2）不良的饮食、生活习惯、劳累、受凉感冒等均可引起大咯血。
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3.2 咯血先兆症状观察 86例患者中有66例不同程度的出现咯血前兆，如咽喉部发痒、突发胸闷、胸中发热、胸部灼热、全身发麻口渴、咳血痰等，其中以胸部不适、咽痒居多。临床表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多2～5分钟之内发生咯血，多数患者在出现临床表现症状后1h左右出现咯血，个别患者则长达10h之多。
4护理措施
4.1密切观察病情变化 肺结核大咯血患者的病情比较严重、复杂，一旦发生咯血及时上报负责医师，并配合医生尽快进行处理。
护理人员必须密切观察患者的病情变化，一边安慰患者，稳定情绪，一边做好血常规及血型测定，做好输液、输血准备。
4.2体位 大咯血患者应绝对卧床休息，不宜随意搬动或更换体位。以免因搬动而增加肺运动，加重咯血。一般取患侧卧位，有利于止血，且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张的发生。也可去半坐卧位，减少下肢和腹腔血液回流，减低肺循环压力，有利于肺血管收缩。
4.3 心理护理 肺结核大咯血一般来势凶猛，发病比较突然，看到咯出大量血液，患者缺乏足够的心理准备，常会出现紧张、悲观、恐惧、绝望的情绪变化。（1）咯血前告知患者大咯血前兆表现，如出现面色潮红、咽喉发痒、胸闷家具等不适。多巡视病房，及早发现咯血前兆；（2）咯血时报告医生处理，稳定患者情绪，护理人员以温和亲切的态度，告知患者不要过于紧张，不能屏气，和下咽，协助患者取健侧卧位，，帮助患者擦血擦汗，轻拍患者背部，指导患者将血一口一口慢慢吐出以防窒息。将血顺利咯出时度过咯血期的关键；病情严重者，输入少量新鲜血液，速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血；（3）咯血后向患者介绍大咯血治疗成功的实例，树立信心，减轻顾虑和恐惧心理。
4.4保持呼吸道通畅 窒息是肺结核大咯血患者死亡的直接原因，当患者出现大咯血时迅速将患者置头低足高或俯卧位，轻拍背部以利于血块排出，夏天可以用冰袋敷于患者胸部，并清除口腔、咽、喉、鼻部血块，可用吸引管插入气管内抽吸，同时给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，必要时做气管插管或气管切开，解除呼吸道堵塞。
4.5饮食护理 大咯血患者体质极度衰弱，应加强生活护理。咯血前患者多食富有营养，易消化的食物，保持大便通畅；咯血时暂禁食，可遵医嘱补充营养物质；咯血停止后鼓励患者进食，一般咯血停止3d后患者可自己进食温凉易消化半流质或流食，热量不宜过高，适当控制糖、盐摄入，但避免刺激性食物。特别注意保持大便通畅，以免再度诱发大咯血。预防感染，做好口腔护理。
4.5窒息护理 在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呆滞、呼吸急促、口唇发绀、抽搐、喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；面色紫绀，目瞪口呆、大汗淋漓、双手乱抓、意识昏迷、大小便失禁等症状时，常为咯血窒息。应及时抢救，置患者头低足高45°的俯卧位，拍击患者健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血或血块由气道排除，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时应用开口器撬开牙齿，用拉舌钳将舌拉出，以免舌后坠阻塞呼吸道，用吸引器吸出鼻咽部及气管内的血块，必要时气管插管或气管切开，高流量吸氧，氧流量6～8L/min保持呼吸道通畅。恢复自主呼吸。窒息解除后严密观察T、P、R、Bp、心率、瞳孔、意识状态变化，因窒息造成长时间的缺血，容易引起肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等。
5体会
肺结核大咯血发生抢救时必须分秒必争，现场救治，不失时机。
这就要求护理人员要有敏锐的病情观察能力和高度的责任心，只有密切观察病情变化，早期发现症状，实施有效治疗护理措施，对提高肺结核大咯血患者的护理质量，降低其临床死亡率，才能使患者全面康复。
参考文献：
[1]高孟秋.咯血的病因和治疗进展.中原医刊.2001.2（36）：17。
论文作者:杨小平1, 常银巧2
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/30
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