【摘要】腹痛是儿童最常见的症状之一。一般情况下，儿童的腹痛都是急性发作。儿童腹痛的发病原因可以分为胃肠道内机体病理变化和胃肠道外机体病理变化导致的。这些原因具体包括胃肠道的感染、饮食不规律、尿路感染以及急性阑尾炎等。在对病因的及时诊断之后，采用正确治疗方案对儿童腹痛的治疗和预后起着重要作用。因此本文将对导致儿童腹痛的几个原因进行阐述，并对临床诊断腹痛病因的常用方法（如胃镜）以及临床上对各种导致腹痛的疾病治疗方法进行介绍。
【关键词】儿科,腹痛,诊断,治疗,胃镜
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0007-03
Common causes and diagnostic methods of abdominal pain in children
Liu Qin-ju1 Zhu li 2(Correspondence Author)
1Guizhou Medical University,Guiyang 550004
2Guiyang Children's Hospital,Guiyang Guizhou 550002,China
【Abstract】 Abdominal pain is one of the most common symptoms in children.Generally speaking,abdominal pain in children is an acute attack.The causes of abdominal pain in children can be divided into pathological changes of the body in the gastrointestinal tract and those outside the gastrointestinal tract.These reasons include gastrointestinal tract infection,irregular diet,urinary tract infection and acute appendicitis.After prompt diagnosis of the causes,correct treatment plays an important role in the treatment and prognosis of abdominal pain in children.Therefore,this article will elaborate several causes of abdominal pain in children,and introduce the common methods of clinical diagnosis of abdominal pain (such as gastroscopy) and clinical treatment of various diseases leading to abdominal pain.
【Key words】Pediatrics,abdominal pain,diagnosis,treatment,gastroscopy
腹痛（abdominal pain）是儿科临床上常见的症状，也是许多儿童就诊的原因。一般情况下，腹痛主要是由腹部的脏器受到损伤所致。根据病程，可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。而根据发病部位，腹痛可分为由腹腔内部脏器的疾病（如胃肠道破裂穿孔、扭转等）所导致的腹痛和由胸腔器官的病变（如心肌损伤、肺损伤）和全身性疾病（如尿毒症）也导致的腹痛。慢性腹痛的原因则主要包括肿瘤或者相应器官的肿大（包膜被压迫）、慢性炎症和消化不良等所产生[1]。
目前，对腹痛病因的诊断主要依赖于基于腹痛具体症状的鉴别诊断、化验、B超、CT、胃镜和胃镜活检等。在儿科，其鉴别诊断可能会产生一定的偏差，而B超、CT等尽管能够较为方便的探查腹内器官的状况，但是所传输的并不是腹内的直接镜像。因此胃镜和胃镜活检在儿科腹痛病因的确定中具有重要意义。
随着20世纪70年代早期胃镜管道直径的减小，一些儿科医生将胃镜用于儿科，以检查儿童的上消化道[2]。胃肠道内窥镜的管径持续减小，分辨率逐步提高，探头愈加灵活，其不仅仅是一种观察的工具，它还是活检取材的重要手段。
1.儿童腹痛的常见病因及机制
儿童的腹痛常常是由腹腔内器官病变引起的，最常见的包括急性消化道炎症、急性消化道溃疡和破裂、消化道病原体感染。某些非消化道器官病变也可能导致腹痛。下文将对常见的腹痛原因急性介绍，并对其导致腹痛的机制进行阐述。
1.1 急性消化器官炎症
在最近的一项研究中，Zhao C等人以动物实验为载体，探讨了哺乳动物胃部炎症的分子机制，最终的实验结果表明，胃炎的产生与NF-κB和MAPK的炎症途径的过度激活和胃上皮中促炎细胞因子的表达和合成的增加有关胃肠道微生物也和消化道急性炎症密切相关[3]。有学者探究了口服乳糖菌株BB12对小鼠右旋糖酐硫酸钠诱导的结肠炎的影响，观察发现口服BB12显着改善了DSS诱导的结肠炎，同时降低了肿瘤坏死因子-α介导的IEC凋亡。这些发现表明益生菌菌株BB12可以缓解DSS诱导的结肠炎并且提示益生菌微生物和肠上皮细胞之间可以通过调节促凋亡细胞因子表达使得肠上皮细胞生存率上升。此外，IFN-λ3和JNK信号通路也是胃肠道炎症的重要机制[4-5]，对这些通路抑制剂的研究已成为临床胃肠道炎症抑制临床研究的热点。
1.2 消化道溃疡/破裂
消化道溃疡/破裂也能导致腹部剧痛。导致消化道溃疡的原因众多，包括前文中的消化道炎症、癌症、机械损伤和后文要介绍的消化道病原体感染均可导致消化道的溃疡/破裂，非甾体抗炎药和阿司匹林和应激等因素也可诱导消化性溃疡[18]。目前关于消化道溃疡的研究主要集中于溃疡后的恢复以及溃疡的逆转。Zhang L等人发现，褪黑素对噪声应激诱导的胃应激性溃疡具有逆转作用，其可能机制逆转作用，其可能机制涉及氧化应激和胃肠激素[6]。胃肠道中的一氧化氮（NO）和硫化氢（H2S）可作为第一信使，保护胃肠道上皮的完整性，促进胃肠道溃疡的愈合。其中，NO能够扩张血管，其参与调节胃血流量（GBF）和维持健康胃粘膜中的胃粘膜屏障完整性，避免其被被强刺激物损坏。哺乳动物中H2S的生物合成取决于两种酶胱硫醚-β-合酶和胱硫醚γ-裂解酶。H2S与NO和一氧化碳类似，参与神经调节，血管收缩性和抗炎活性。已知H2S抑制细胞色素c氧化酶并减少细胞能量产生。如今，通常认为通过血管平滑肌ATP依赖性K +通道起作用，与细胞内转录因子相互作用并促进细胞内蛋白质半胱氨酸部分的硫化，但是硫化氢的潜在胃保护和溃疡愈合特性的机制尚未得到充分解释[7]。
1.3 消化道病原体感染
消化道病原体感染可以导致消化道炎症和消化道溃疡或穿孔，引起腹部疼痛。肠球菌和幽门螺杆菌是导致儿童消化道感染的常见病原体。幽门螺杆菌（幽门螺杆菌）感染是一种全球性的感染，通常在儿童时期获得，其在儿科人群中的患病率各不相同，发达国家的发病率低于发展中国家。目前，可以使用基于内窥镜的方法和非侵入性诊断测试（例如尿素呼气测试和粪便抗原）对幽门螺杆菌进行诊断。目前的临床指南建议对年轻患者进行内镜评估，以确定腹痛的根本原因[8]。大多数人的胃中都有幽门螺杆菌，然而由幽门螺杆菌导致的胃溃疡只在部分群体中发生，这种现象至今不能完全被解释[9]。此外，胃部的幽门螺杆菌与前文所述的胃溃疡发生密切相关。在一项关于儿童胃和十二指肠溃疡发病率的研究中，Kalach等发现10.6％的病例发生溃疡，幽门螺杆菌感染率为26.7%[10]。在内窥镜检查中，454名儿童患有幽门螺旋杆菌相关性胃炎，64名儿童患有溃疡（12.3%）[11]。这些统计学数据表明幽门螺杆菌与胃溃疡发生有关，但是其具体机制还需要进一步研究。
1.4 功能性腹痛
儿童和青少年慢性腹痛的最常见原因是功能性腹痛病（又称为腹痛相关的功能性胃肠病），大约10%～20%的儿童有功能性腹痛病。对于长期腹痛（≥2个月）、无警示症状、体格检查正常且粪便样本隐血检查呈阴性的儿童，可诊断为功能性腹痛。功能性腹痛有时候也被称为“非器质性腹痛”、“精神性腹痛”或“复发性腹痛”。
2.临床诊断腹部疾病的常见方法
对急性腹痛患儿的治疗方法应首先对儿童的临床表现、进食状况、排泄排遗状况进行全面评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在对相应的临床症状和病史进行分析之后，可采取体格检查、实验室常规检查、腹部影像学技术检查等技术进行排除和确定。然而，对于某些疾病，胃镜和胃镜活检在其确诊中起到不可替代的作用。
2.1 体格检查
对急性腹痛儿童，应该进行全面体格检查。除了腹部体格检查之外，还应该留意注意咽部红斑或渗出液和局灶性病变。全面的腹部体格检查对于某些腹痛剧烈的儿童而言进行较为困难，因此应当询问儿童腹部疼痛的区域，在检查时避开。在腹部体格检查中，肠鸣音的听诊可以帮助临床医生了解腹部疼痛的位置。若未闻及肠鸣音，则可指示肠梗阻或腹膜炎；若肠鸣音过于活跃，则可指示肠道阻塞。在腹霞区的髂嵴上方触诊将有助于识别肝脏，脾脏或其他腹部肿块。此外，接近青春期的女童需要进行盆腔检查，以评估妊娠并发症和性传播感染；而该时期的男童则有必要进行阴囊检查[12]。
2.2 实验室诊断
腹痛儿童的常规实验室检测应该包括全血细胞计数、红细胞沉降率/C反应蛋白、妊娠试验和尿液分析[13]。其它的实验室检测还可能包括肝功能检查、胰岛素、淀粉酶和脂肪酶含量检测、性传播感染病原体检测（沙眼衣原体，淋病奈瑟菌）以及和粪便微生物检测（如大肠杆菌和弯曲杆菌，隐孢子虫，沙门氏菌和志贺氏菌）。这些检测往往需要以患者的病史为依据，选择性的进行。幽门螺杆菌实验包括碳13呼气实验、血清Hp抗体检测、粪便Hp抗体检测等方法。具有快速、准确、无创、相对经济等优点。
2.3 影像学检查
在对儿童进行影像学检查之前，必须要考虑儿童所能接受的辐射剂量。儿童的辐射剂量取决于其体型，且一次成像过程中的累积效应也应该加以考虑。腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）使儿童暴露于相当大的辐射剂量之下，这可能极大的增加由辐射诱发的实体癌的风险。
尽管目前的成像技术和各种实验室检验已经较为成熟，但内窥镜检查技术的地位仍然是无可替代的，在儿科检查中亦是如此。儿科胃镜检查中的技术主要与成人领域中的技术基本相同，但需要特别考虑轻微的解剖学变化。新生儿的食道长约10厘米，直径约0.5厘米，位于其前面的气管在胃镜检查期间很容易压缩。胃窦和近端十二指肠的角度也有所变化，在插入直径为1cm的空十二指肠之前需要更大程度的偏转。内窥镜在腹部疾病的临床诊断和治疗方面都发挥重要作用。胃肠道内窥镜可用于消化道止血、异物取出、病理活检取材、治疗胃食管反流、胃造口术治疗腹腔内器官疾病（如胰腺炎）等。
2.4 胃镜检查
慢性上消化道炎和或消化性溃疡在儿童的发病不可忽视，是儿童上腹痛的主要原因之一，通过胃镜检查可作出较可靠的诊断。胃镜不仅能直视胃黏膜病变、直接观察有无胆汁反流、胃蠕动情况等，还可同时行病理检查，在临床上常作为慢性腹痛病因诊断的首选手段。胃镜检查会给患儿带来一定的痛苦，因此临床医生一定要注意掌握能够给患儿带来一定的痛苦，要求临床医师严格掌握适应证。凡有长期不规则上腹痛的患儿，应提倡胃镜检查及早明确诊断，且该检查直观、安全，小儿可以耐受。
3.讨论
儿童腹痛的发生率在急诊科所有就诊的5～10%之间。急性腹部疼痛最常见的原因是阑尾炎，胆绞痛，胆囊炎，憩室炎，肠梗阻，内脏穿孔，胰腺炎，腹膜炎，输卵管炎，肠系膜腺炎和肾绞痛。内镜治疗，放射介入治疗，并使用腹腔镜手术治疗是治疗儿童腹痛的重要方法。
儿童腹痛常见原因可分为腹腔内器官病变和非腹腔内器官病变，其中最主要的原因仍然是消化道相关疾病。无论是消化道感染引起的消化道炎症、消化道溃疡，还是肿块、局部肿胀、充血导致的消化器官包膜压迫，都能够引起腹痛。目前，尽管临床上治疗儿童腹痛的方法日益增多，检测手段也逐渐丰富，但胃肠道内窥镜在其中的作用无法替代。内窥镜能够直接将局部的状况通过光纤传输至接收器，清晰明显的观察到局部病变。然而，胃肠道内窥镜也有其缺陷，即只能对局部进行观察，腹腔内的全景还有赖于与CT或者超声的配合进行观察。除此之外，胃肠道内窥镜取材时，手术操作和镜头调整必须由两人操作，这也带来了一些不便。今后胃镜的发展仍然有赖于信息传导技术的发展以及内镜手术所需器械相关的进一步研发。
【参考文献】
[1] Reust,C.E.and A.Williams,Acute Abdominal Pain in Children[J].Am Fam Physician,2016.93(10):830-6.
[2] Owensby,S.,K.Taylor and T.Wilkins,Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding in children[J].J Am Board Fam Med,2015.28(1):134-45.
[3] Zhao C,.Liu G,Li X,et al.,Inflammatory mechanism of Rumenitis in dairy cows with subacute ruminal acidosis[J].BMC Vet Res,2018.14(1):135.
[4] Chae,J.M,Heo W,Cho H T,et al.Effects of Orally-Administered Bifidobacterium animalis subsp.lactis Strain BB12 on Dextran Sodium Sulfate-Induced Colitis in Mice[J].J Microbiol Biotechnol,2018.28(11):1800-1805.
[5] Read S.A,O'Connor K S,Suppiah V,et al.,Zinc is a potent and specific inhibitor of IFN-lambda3 signalling[J].Nat Commun,2017.8:15245.
[6] Deng J,Zeng L,Lai X,et al.Metformin protects against intestinal barrier dysfunction via AMPKalpha1-dependent inhibition of JNK signalling activation[J].J Cell Mol Med,2018.22(1):546-557.
[7] Shim,Y.K.and N.Kim,Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug and Aspirin-induced Peptic Ulcer Disease[M].Korean J Gastroenterol,2016.67(6):300-12.
[8] Zhang L,Gong J T,Zhang H Q,et al.Melatonin Attenuates Noise Stress-induced Gastrointestinal Motility Disorder and Gastric Stress Ulcer:Role of Gastrointestinal Hormones and Oxidative Stress in Rats[J].J Neurogastroenterol Moti,2015.21(2):189-99.
[9] Magierowski M,Magierowska K,Kwiecien S,et al.Gaseous mediators nitric oxide and hydrogen sulfide in the mechanism of gastrointestinal integrity,protection and ulcer healing[J].Molecules,2015.20(5):9099-123.
[10] Oderda,G,M.Marietti and R.Pellicano,Diagnosis and treatment of helicobacter pylori infection in pediatrics:recommendation for 2014 clinical practice[M].Minerva Pediatrica,2015.67(6):517.
[11]Kalach N,Bontems P,Koletzko S,et al.,Frequency and risk factors of gastric and duodenal ulcers or erosions in children:a prospective 1-month European multicenter study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2010.22(10):1174-81.
[12]Bharucha,A.E.,S.Chakraborty and C.D.Sletten,Common Functional Gastroenterological Disorders Associated With Abdominal Pain[J].Mayo Clin Proc,2016.91(8):1118-32.
[13]Reust,C.E.and A.Williams,Acute Abdominal Pain in Children[J].Am Fam Physician,2016.93(10):830-6.
论文作者:刘沁橘1, 朱莉2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2019年16期
论文发表时间:2019/7/22
标签：消化道论文; 胃镜论文; 儿童论文; 幽门论文; 腹部论文; 溃疡论文; 内窥镜论文; 《医药前沿》2019年16期论文;