王剑锋
（黑龙江省伊春市铁力市人民医院 黑龙江伊春 152500）
【摘要】目的：讨论急性间质性肺炎患者的诊疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：必须首先控制和纠正呼吸功能衰竭，本病对肾上腺皮质激素反应尚好，而且应该早期、大量和长期地运用。
【关键词】急性间质性肺炎；治疗
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0087-02
急性间质性肺炎是一种病因不明，以暴发起病、快速进展为呼吸功能衰竭、具有极高死亡率为特征的肺间质性疾病。该病的临床表现可等同于不明病因的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病理学则为弥漫性肺泡损伤(diffus alveolar damage，DAD)。下面将急性间质性肺炎患者的诊疗分析阐述如下。
1.诊断
1.1 病史
AlP的发病无性别差异，发病年龄范围是7～83岁，平均49岁。大多数病人既往体健、起病突然；患者在起病初期多有类似上呼吸道病毒感染的症状一可持续1天至几周，但无病毒感染的证据；会迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、平均存活时间很短，大部分在1～2月内死亡。
1.2 临床表现
半数以上的病人突然发热，干咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷、乏力、进行性加重的呼吸困难，可有紫绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指(趾)。双肺底可闻及散在的细捻发音。部分患者可发生自发性气胸。
1.3 实验室检查
不具有特异性。外周血WBC可增高，少数有嗜酸细胞轻度增高，RBC和Hb因缺氧而继发增高。血沉多加快，血清蛋白电泳示a2或r球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA较少增高；血气分析为呼吸衰竭I型，偶见Ⅱ型。
1.4 影像学检查
AIP的胸部影像学表现与ARDS无差别。早期为中下野散在或广泛的点片状、斑片状阴影，难与支气管肺炎鉴别。以后可出现不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并扩展至中上肺野，尤以外带明显；但肺尖部病变少见，肺门淋巴结不大；偶见气胸及胸腔积液。胸部CT多为双肺小片状阴影、边缘模糊的磨玻璃样变、广泛分布的网状结节样阴影和实变影。
1.5 病理检查
较为特异性的诊断方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早期有血管扩张、基质水肿、肺泡上皮增生和化生、肺泡腔正常或有少许蛋白性物质及炎症细胞；此时的肺泡间隔相对较薄、结构尚正常。随后，血管内皮及肺泡上皮细胞受损、坏死和脱落；肺泡腔内形成均匀粉染的嗜酸性物质一透明膜。约2周时，DAD进入晚期；肺泡间隔出现广泛增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞，而胶原沉积却较少，肺泡间隔明显增宽。毛细血管被纤维组织替代；肺小动脉内膜增生、管壁增厚、有时可见机化的栓子。肺泡因纤维化和闭锁而减少，残存的肺泡形状不规则。I型肺泡上皮细胞坏死，Ⅱ型上皮细胞增生。
1.6 AIP的临床诊断标准：
1.6.1急性下呼吸道疾病，发病时间≤60日；
1.6.2影像学检查示双肺弥漫性浸润阴影；
1.6.3肺活检示弥漫性、机化性或浸润性的肺泡损伤；
1.6.4不存在任何已知的突发疾病或其他易感因素，如：感染、系统性炎性反应综合征(SIRS)、污染环境或毒物接触史、结缔组织疾病和原先已有的间质性肺疾病；
1.6.5既往胸部X线片正常。
2.鉴别诊断
2.1 慢性间质性肺炎
包括UIP、DIP、NSIP和继发于结缔组织疾病的肺间质病变，有些病人也会在慢性病程的任何阶段出现病情的急性加重。它们的共同特点是起病隐匿、病程较长，平均存活时间为4～5年；结缔组织病尚有各自的临床表现。病人多表现为进行性的胸闷、气短。胸部CT可见蜂窝影或网状影，胸膜下弓形线状影及支气管扩张。其组织学的共同特点是纤维化区域内多为成熟的胶原纤维束，而活化的纤维母细胞很少出现，甚至没有。
2.2 ARDS
其组织学特征为肺间质水肿和DAD，故两者在临床表现和组织上均难以鉴别。但ARDS多有原发病及明确的病因，所以病史的采集在此起决定性作用。
2.3 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)
病较急，但进展缓慢。胸片上双肺多发性斑片影在病程中常有明显的游走。胸部CT可见片状或结节状分布的较强的密度增高区，不见血管影像，其边缘区域有“气状征”。病理特点是阻塞性细支气管炎，有肉芽组织堵塞于扩大的小气道内，有时延伸至肺泡管；肺泡壁及间隔有以单核细胞为主的浸润；这些改变多局限于次小叶范围。影像及病理学的病变区和正常区界限分明，与AIP的弥散分布不同。
3.治疗
AIP是一种具有潜在逆转可能的急性肺损伤性疾病，如果早期及时治疗可完全康复。本病对肾上腺皮质激素反应尚好，而且应该早期、大量和长期地运用。用法：泼尼松40～80mg/ d，持续3个月，病情稳定后方逐渐减量，维持时间当视病情发展而定，但疗程不宜短于1年。如果减量时病情复发加重，应当重新加大剂量以控制病情。如果病情凶险，可使用冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙500～1000mg/d，持续3～5天；病情稳定后再改为口服。此外，还可考虑联合用药如甲泼尼龙250mg/d+环磷酰胺1500mg/d+长春新碱2mg。
急速恶化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素；所以，机械通气通常是必须的。在机械通气时加用一定水平的PEEP将有助于克服肺泡的塌陷，减轻纤维化的产生。
4.临床路径
4.1 询问病史
重点是在AIP和ARDS之间作出鉴别。AIF缺乏明确的病因和系统性的损伤、没有事前业已存在的可引起弥漫性肺泡损伤的疾病；而后者往往都有比较明确的诱因。
4.2 体格检查
特别注意患者是否有其他系统性疾病尤其是结缔组织病的症状和体征。
4.3 辅助检查
血气和胸部影像学的检查是必须的。抗核抗体等免疫学指标亦应包括在内。
4.4 处理
必须首先控制和纠正呼吸功能衰竭，所以往往首先使用机械通气。之后才是糖皮质激素和免疫抑制剂的运用。
【参考文献】
[1]孔灵菲.急性间质性肺炎[J].国外医学呼吸系统分册,2000年02期.
[2]李建东,孔晓梅,尤兰华.急性间质性肺炎(附8例报告)[J].山西医科大学学报,2001年03期.
论文作者:王剑锋
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
标签：肺泡论文; 间质论文; 弥漫性论文; 性肺炎论文; 病情论文; 胸部论文; 呼吸论文; 《心理医生》2016年5期论文;