（1南京中医药大学第一临床医学院 江苏 南京 210046）
（2南京市中医院 江苏 南京 210001）
【摘要】 混合痔术后肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤因局部血液和淋巴循环障碍，血管渗透压增加，水分在组织间隙中游留过多而引起出现水肿、充血、隆起或肿胀、疼痛的症状，是影响治愈率和治疗效果的重要因素之一，为此，就混合痔术后肛缘水肿的原因及防治进行综述。
【关键词】 混合痔；术后水肿；原因；防治
【中图分类号】R751 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0144-02 痔疮是肛肠科的常见病，所占比例高达80%，临床多采用手术治疗。肛缘水肿是混合痔术后最常见的并发症之一，水肿率高达10%～40%[1]，给患者带来诸多痛苦，如引起疼痛，引起肛门口异物感，增加感染机会,延缓愈合等，是肛肠科医生的一大难题。
1.混合痔术后水肿的原因
1.1 术前
（1）炎性外痔，术前肛门部炎症未完全消退，术后炎症加重,形成炎性水肿。
（2）女性患者月经前盆腔充血，术后容易形成水肿。
（3）女性肛门前侧特殊的生理关系和解剖结构导致的水肿[2]。
（4）术前患者有肛管组织甚至整个盆底下移，术后水肿发生率高,甚至难以避免。
1.2 术中
（1）肛门部手术消毒不严格，致切口感染，引起炎症性水肿。
（2）术中随意钳夹肛缘皮肤，牵拉过多，时间过长，造成淤血性水肿，受感染机会也相对增大。
（4）外痔剥离时，对皮下扩张的静脉丛未进行彻底的清除。
（5）肛周切口过多，保留皮桥过窄，致血液淋巴回流不畅而水肿。
（6）内括约肌痉挛或肛管压力较大，术后内括约肌痉挛或肛管压力较大继续存在，由于“钮扣孔”[3]作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍，引起水肿。
（7）皮桥移动度过大，导致皮桥呈悬空状态，在排便等时易受到挤压、扭曲 、擦伤并进而引起水肿。
1.3术后
（1）压迫固定的纱布松解过早,局部渗出增加而致水肿。
（2）术后便秘或腹泻，蹲厕过久，致腹压增加,血流不畅而水肿，或痔核脱出嵌顿，而致血液回流障碍而发生瘀血性水肿。
（3）术后疼痛较重引起内括约肌痉挛，从而导致血液、淋巴回流受阻而水肿[4]。
（4）患者术后过度活动造成刺激性以及体位性水肿。
2.肛缘水肿分度标准
由肛门6点对12点3点对9点划十字线,分为四个区域,确定水肿范围,再按水肿严重程度分轻(局部稍有隆起、柔软)、中(局部明显隆起、组织较硬)、重(局部肿胀透亮、肛管皮肤翻出肛缘外)[5]。
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3.术后水肿的预防
3.1 术前措施
（1）详细询问病史，排除血液疾病，术前先对症治疗便秘或腹泻。
（2）术前常规灌肠，防止术后过早排便。
（3）缓解患者的焦虑及紧张情绪，主动配合手术。
（4）女性月经期易出血，避免血肿，应在月经过后手术。
3.2术中措施
（1）局部麻醉时，应缓慢推药，使药液分布均匀，部位不宜过浅。骶管内神经阻滞麻醉对减轻术后肛缘水肿也有一定效果[6]。
（2）手术操作要细致轻柔，术中减少钳夹正常或不切除的肛管皮肤。
（3）切口内的静脉丛以及结缔组织应该切除干净，皮桥下曲张的静脉丛也尽量剥除。
（4）皮桥尽量保留且宽度不应小于0.5cm，若皮桥松弛明显，应两断端对齐缝合。
（5）混合痔及Ⅲ期内痔多采用“8”字缝合结扎法,降低水肿的机率。
（6）对于肛门管径较小、内括约肌痉挛、多组混合痔外剥内扎的患者，在术中应适当扩肛或者行内括约肌部分离断术[7]，手术之前必须充分评估患者的括约肌功能以及控便能力，不要盲目进行。
（7）术中缝合时，进、出针距离切口边缘的距离不宜过远，缝合不宜过紧，暂时用来止血而缝合的切口，应该在术后2～3天内及时拆除缝线。
3.3 术后措施
（1）术后疼痛较重者应该及时给予镇痛药以缓解内括约肌痉挛。
（2）术后不可活动过多,以避免过多摩擦引起水肿 。
（3）适当应用粘膜保护剂,如太宁栓等，对痔切除手术后病人肛管粘膜保护，减少大便对切口的刺激。
（4）术后养成良好的排便习惯，切忌蹲厕过久。
（5）鼓励患者做提肛运动，改善盆底肌的血液循环,增强肛门收缩力,促进创面炎性水肿的吸收[8]。
4.肛缘水肿的中医药治疗
4.1 内治法
主要是口服中药汤剂，中草药口服仍需辨证论治，气滞血瘀型治宜活血化瘀,方选血府逐瘀汤加减；湿热下注型治宜清热利湿,方选止痛如神汤合芍药甘草汤；水湿型治宜利水消肿,方选五苓散合三妙散加减等。
4.2 外治法
4.2.1中药熏洗坐浴 张宁等[9]应用桃红四物汤加味熏洗；马氏[10]用三黄汤先熏后洗；丁曙晴等[11]应用中药浓缩颗粒，含明矾30g,大黄10g,苦参10g，混合溶解于温热水中先熏洗后坐浴。
4.2.2膏剂外涂 清凉膏、消炎止痛膏等外涂,我院自制乌蔹莓膏配合消肿洗剂熏洗坐浴也取得了很好的疗效。
5.讨论
混合痔术后肛缘水肿的原因是多方面的，其发生率也高，但应积极预防，把好术前、术中及术后三关，认真总结经验,提高手术技巧，术后肛缘水肿还是可以减轻或避免的。另外中医治疗多采用中药口服和药物熏洗及外涂，具有明显优势和显著疗效，但存在辨证分型不统一的问题，故应尽快制定统一的水肿辨证分型标准，并对其进行系统的研究，将使中医在对肛缘水肿辨证论治上取得更大的进步。
【参考文献】
[1]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科学技术出版社，2000，667．
[2]杨川.改良外痔切口治疗女性前侧混合痔[J].医学信息,2013，26(2):447.
[3]梁健.肛肠病术后并发症的中西医结合治疗[J].右江医学，2000，28(1)：47-48.
[4] Wexner SD.The quest for painless surgical treatment of hemorrhoids continues.[J].Am Coll Surg ,2001,193（2）:174-178.
[5]张延德,周佳.肛肠病术后肛缘水肿的原因及防治研究.Clinical Journal of Chinese Medicine，2014,6（10）：128-130.
论文作者:王俊,金黑鹰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/11
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