武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
关键词：经导管主动脉瓣置换术；围术期；护理
主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）在老年人群中有着很高的发病率，病因多为退行性主动脉瓣硬化。近年来，由于我国老龄化的加剧，发病率越来越高。其最常见的类型是钙化性主动脉瓣狭窄（calcificaorticstenosis，CAS）.西方发达国家中，CAS在心血管疾病中的发病率位居第三，仅次于高血压及冠心病。据报道，75-85岁发病率为4％，＞85岁发病率为6％［１］，严重威胁老年人群健康，并占据瓣膜置换的首位病因。AS的传统治疗方法是外科主动脉瓣移植术，但外科手术往往创伤大、风险高，大量患者因年龄、体质、心脏功能或合并其他系统疾病等因素而放弃外科手术治疗。因此，研究新的治疗方法已成为各国学者共同努力的目标。全新的微创瓣膜置换技术——经导管主动脉瓣膜植入术（transcatheter aortic vaJve implantation，TAVI）的问世无疑为高风险的AS患者带来了希望，给无法进行外科手术和手术风险极高的AS患者提供了新的、安全的有效的治疗选择。本科于2016年2月29日至2017年8月31日共为13例重度主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置人术，现将护理体会报告如下：
1.临床资料：
本组共有13例重度主动脉瓣狭窄患者（1）瓣口面积 ＜1cm2的伴随症状的CAS；（2）欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）≥20% 或、美国胸外科学会危险（STS）评分≥10%；（3）解剖上适合TAVI（主要为主动脉瓣环内径、外周动脉内径在合适的范围内）。经 TAVI手术团队讨论有手术指征，其中男8例，女5例，年龄68～84岁。其中1例采用颈动脉途径途径，其余11例均采用股动脉途径。术前主动脉瓣平均压差：（55.88±14.01）mmHg 降至术后主动脉瓣平均压差：（13.13±5.99）mmHg，术前主动脉瓣峰值压差：（98.45±32.50）mmHg 降至术后主动脉瓣峰值压差：（23.35±6.75）mmHg，术后2例患者超声提示主动脉瓣周有少量返流。13例患者均康复出院。出院后3个月随访，心功能良好，无严重并发症。
2．护理：
2.1术前护理
2.1.1 心理护理：手术作为一种刺激，可使患者产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理。此项手术在国内开展尚少，患者及家属的紧张、焦虑情绪更为严重。为此，我们采用专人护理，给予完善术前指导有效缓解患者及家属的情绪，术前责任护士向患者及家属详细讲解手术过程，告知患者术中、术后均有专人负责照顾、护理、观察病情等。术前一日术者、麻醉科医生及手术室护士到患者床边进行访视，自我介绍，告知患者手术过程中需要配合的注意事项。使患者有所了解，以增加其信心。术前晚，遵医嘱给予适量的镇静药物，提供安静、整洁、舒适的环境保障患者充分休息。
2.1.2 改善患者心肺功能，患者术前心衰较重、喘气、双下肢轻度凹陷性水肿，遵医嘱给予利尿等对症处理，保持患者出入量负平衡。
2.1.3完善相关检查：按照全麻手术进行术前准备，如备皮、备血、禁食水等，完善术前各种化验检
查项目。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆指导患者练习呼吸、咳嗽、床上排尿、排便等。
2.2术中护理：
与常规的介入的介入治疗不同，患者需要在全麻情况下进行手术，要给予心电、血压、血氧饱和度等监测，并对心律、血压、呼吸情况密切观察。术中应及时发现由创伤性操作导致的心律失常、心包填塞等致命并发症，对室性心律失常高危患者在胸前贴自动除颤电极，备好急救药品，如多巴胺、阿托品、肾上腺素等，除颤器及起搏器放置在方便取用的位置，备好心包穿刺用物。
2.3 术后护理
2.3.1监护病房准备：
建立TAVI术后护理团队，严格病房消毒，严格执行无菌操作，所有进入房间的人员戴口罩、帽子，备好物品，包括有创呼吸机，除颤仪，监护仪，抢救车，微量泵，临时起搏器（性能，电池）等。
2.3.2 病情观察
2.3.2.1循环系统观察：观察心律、心率、血压、CVP、氧饱和度、未稍循环情况。根据术中失血量、CVP、BP、肺部听诊情况、尿量等随时调整输液速度。血压及CVP同时监测，可及时反映循环功能。当患者CVP〉10cmH20、心率〈100bpm、平均动脉压75mmHg、末稍温暖、尿量充足者，表示血容量已补足。维持体液平衡，记录每小时出入量，量出为入。严格控制静脉补液量，以减轻心脏负担。静脉输液速度应均衡。
2.3.2.2呼吸系统观察：密切观察术后出现有无咳嗽，咳痰情况，监测血象及体温变化。
2.3.2.3神经系统观察：术后及时观察、评估患者的神志，瞳孔情况，保证脑部组织灌注
2.3.2.4 伤口情况 需与介入护士详细交接主、次侧伤口情况。伤口砂袋压迫2小时，术后6小时内患者活动幅度不宜过大，不宜坐起或腿部弯曲，48小时换药。观察双下肢皮温、皮色、足背动脉搏动，监测双下肢腿围，鼓励尽早下床活动，预防深静脉血栓。
2.3.3 并发症的观察及处理
2.3.3.1 低心排：TAVI术后较术前相比主动脉瓣口面积增大，血流动力学明显改善，加上术前长期心衰、心室肥厚、禁食水、手术中麻醉、失血、心脏无输出状态导致。因此需密切心电血压监测，根据血压及CVP情况补液。
2.3.3.2传导阻滞 术后新发生的传导紊乱，特别是新出现的左束支传导阻滞发生率较高。其发生机制可能为瓣膜支架对房室结及希氏束压迫导致其炎性水肿所致。因此，选择合适大小的瓣膜，术中预先置入临时起搏器，减少反复高张力的球囊后扩张和导丝等造成的机械性损伤等有助于减少传导阻滞的发生。要求医护人员术中、术后严密心电监护，必要时给予临时起搏器保驾。
2.3.3.3 瓣周漏 绝大多数患者在术后都会出现不同程度的瓣周瘘，术后4小时及早期每日行床旁超声检查，评估术后瓣膜的工作状态、主动脉瓣关闭不全的程度、心功能的情况，术后突发的心率、血压变化要及时通知医生，注意听诊心音、收缩期和舒张期杂音。
2.3.3.4 肾功能损伤 术后肾损伤发生率增加原因包括：主动脉瓣严重狭窄患者肾灌注量不足，或既往有糖尿病、高血压病及慢性肾脏疾病等病史，及术后输血等。目前，有效降低肾功能损伤发生风险主要通过减少对比剂用量，术前术后适当水化治疗，维持相对正常血压，避免使用尺寸较大的导管在动脉粥样硬化的管腔内产生胆固醇结晶所致的微栓塞，以及研发更加精细、微小的瓣膜输送系统及防栓脱落装置［2］。
3.体会
尽管技术发展至今已经取得了令人鼓舞的成果及肯定，但仍面临诸多挑战。为进一步支持TAVI 技术应用于患者的长期临床疗效，尚需完成更长时间的随访资料及有力的循证医学研究。作为护理人员针对TAVI术后的病理、生理特点进行严密监护，加强低心排综合征、瓣周漏、传导阻滞、肾功能损害、等常见并发症的防治，可明显降低 TAV 术后危重症患者的风险率。今后还会通过手术例数的增加，不断完善，并为TAVI手术的顺利开展提供宝贵的护理经验。
参考文献：
[1]Walther T，Kempfert J，Rastan A，et al.Transapical aortic valve implantation at 3 years[J].J Thorac Cardiovase Surg，2012，143（2）：326-331
[2]李 屹，吴雨径，等.经导管主动脉瓣膜置换术研究进展 [J].武警医学.2015，5（26）：516-519
作者简介：宋薇，女，本科，主管护师，护士长，武汉亚洲心脏病医院心脏监护室。
论文作者:宋薇
论文发表刊物:《健康世界》2017年20期
论文发表时间:2017/11/29
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