高立斗
（邢台市第九医院；河北邢台055250）
断指再植是一种综合性创伤外科手术，是用精细手术的方法将离断的手指重新连接，并恢复其血液循环，使断指存活并恢复功能的方法。提高离断手指成活率与功能效果主要在于精细地修复血管、肌腱、神经及术后正确处置血管危象和进行康复治疗。术后及时介入高压氧（HBO）治疗，对断指再植术后，提高再植指体的成活率有肯定的促进，已为实践所证实，但临床常被“忽略”。笔者通过多年的临床观察及参考相关文献，将高压氧治疗断指再植术后相关新进展应用综述如下。
一、损伤分类：根据指体因各种外伤程度，有完全性离断和不完全离断。损伤的性质主要可分为切割伤、碾压伤、撕裂伤和咬断伤。
二、高压氧治疗原理：1、人体在高气压环境下呼吸纯氧，增加血氧含量，扩大血氧弥散，改善再植断指的有氧代谢，打破断肢缺血、缺氧的恶性循环，阻止细胞变性坏死的发展。2、高压氧使机体“钠泵”运转功能恢复，使微血管壁和细胞膜的渗透性向正常状态转化，细胞内外水肿消退，有效改善微循环。3、高压氧对缺血较长的再植指体，有延长细胞可逆状态，为进一步纠正缺氧提高组织细胞活力争取时间。4、高压氧可抑制细菌生长，与抗生素有协同作用，增加吞噬细胞吞噬和杀死细菌作用。5、改善心、脑、肾、肺、肝功能，减轻来自断指有毒物质对机体损害，增强肝解毒、肾排泄功能。
三、高压氧治疗实施：1、指征：①、断指再植术后有微循环障碍者（皮温下降、末梢循环不良、肤色改变、指甲压痕反应迟钝、组织肿胀明显等血管危象）；②、再植术后侧支循环尚未完全建立；③、指体未完全离断，但主要血管损伤，未能重建血循环或重建后供血不良；⑤、术后吻合血管较细、血循恢复差，或仅伤口原位缝合，可尽早高压氧治疗。2、方法：①、治疗压力：一般表压0.1～0.15MPa；②、吸氧时间：20minX3次，间隔休息5minX2次；③、治疗次数：急诊早期采取一日2～3次，持续3～5d，病情稳定一日1次，持续7～10d，如需继续治疗视疗效而定。
四、疗效：检索到30余年来，近30余名学者对断指再植术后介入高压氧治疗，均得到良好的治疗效果，结合笔者临床实践现将代表性的疗效介绍如下：早期治疗，争取在微循环障碍前介入高压氧。开始治疗时间与存活率的关系见表1（7）。
表1开始高压氧治疗时间与完全存活率的关系
断指再植术后病人可因诸多外界刺激因素如寒冷、疼痛、高度精神紧张、情绪波动及机械物理等刺激，使大脑皮层功能发生紊乱，致血管收缩，全身小动脉痉挛，导致断指再植后血管危象。术后24h通常为最危险期，HBO 能迅速地解除组织缺氧，改善循环。在HBO下，血浆中的物理溶解氧量增加10～20倍，血氧张力提高14～20倍，氧的弥散距离明显增加，因而能有效地改善和纠正再植指体组织细胞乏氧状态，恢复细胞的有氧代谢，促进ATP的合成，改善微血管壁细胞通透性，阻止断指组织细胞的变性坏死。另外，HBO加速对损伤局部毛细血管的新生及侧支循环形成。临床观察证实HBO疗效肯定，对断指再植患者应予早期HBO治疗，尤其术后有血管危象者。HBO治疗后局部循环未见改善，皮温下降，说明可能有血管栓塞，必要时手术探查后再行HBO治疗（1）。
断指再植后，虽然血管已接通，但组织细胞缺氧状态并不能立即纠正，因为：1、毛细血管内皮细胞因缺氧、肿胀造成管腔狭窄和阻塞；2、毛细血管因缺氧，通透性增加，细胞间质水肿，加重缺氧。而高压氧能在不增加血流量的情况下，迅速增加血氧供量，使血氧张力增加，血氧弥散增加，有效改善和纠正离断指体的缺氧状态，防止细胞变性坏死。高压氧使“钠泵”运转功能恢复，使微血管壁及细胞膜的渗透性向正常状态转化，细胞内外水肿消退，微循环障碍得以消除，因此断指再植术后行高压氧治疗可提高其存活率（2）。完全离断伤指至少要接通1~2根动脉和一根静脉后做高压氧治疗，否则，成活率很小。
唐丽敏报道：将34例血管危像患者随机分组，HBO组20例，年龄5～52岁，对照组14例。年龄5～52岁，两组均为男性患者。术后均常规治疗。结果见下表（3）
表-高压氧与常规治疗断指再植疗效
韩扬，谢荭，吴嗣洪报道：实验研究及疗效观察，高压氧辅助治疗被普遍认为对于改善断指术后的微循环重建和功能恢复有较好作用。有学者提出高压氧治疗应作为断指再植手术后的常规治疗措施之一。但也有人认为，高压氧对治疗期间颜色未发生改变的断指有效果，而对治疗期间演的变成明亮朱砂色的阻塞性坏死断指没有疗效。我国的断指再植技术水平始终处于世界领先水平，成活率可达到90.8%～96.7%。断指再植术后处理至关重要，在术后采用的综合治疗措施中，高压氧常有突出贡献，患者断指术后及手术部位血运状况良好，积极、合理的高压氧治疗对促进肌肉、神经、骨组织的早日修复，缩短患者康复过程及进一步降低断指失活风险，均有良好作用，应予常规应用（4）。
周嵘等报道：手指甲根部以远的指尖离断伤临床十分常见，2004年3月～2010年9月，对45例45指指尖离断伤进行原位缝合及术后即高压氧治疗，疗效满意。术后随访3～18个月，34例断指成活，占75.5%，3例部分坏死，占6.7%，8例坏死，占17.8%。部分坏死病例均于术后4个月行清创植皮修复术，成活指中25例指腹饱满，于6～9个月基本恢复两点精细触觉，温痛觉较健指迟钝；9例成活指远端变纤细、瘢痕样，颜色苍白，皮肤触觉、痛觉、温觉明显减退，原位缝合治疗指尖离断是末节断指再植的重要补充，是一种积极、简便、有效的治疗方法。早期应用高压氧治疗可明显提高疗效（5）。
黎梅报道：2012年1月～12月对36例断指再植术后辅以高压氧治疗，取得了良好的效果，年龄17～65岁，男24例，女12例。治愈35例，治愈率97.2%（6）。
五、讨论：对于断指患者要及时送往医院给予急诊清创再植，对于挤压伤、切割伤或咬伤、撕脱伤患者一般在骨科和手足外科进行处理，如有骨折采用克氏针固定复位或断指再植以及原位缝合。我们在临床高压氧实践中体会到，断指患者经过手术清创再植或原位缝合术后，一旦发现血供不好，皮肤皮温下降、末梢循环不良、肤色改变、指甲压痕反应迟钝、组织肿胀明显等血管危象，需要尽快联系高压氧医师会诊评估并及时进行高压氧治疗，临床介入及时的患者经过综合治疗后痊愈或好转，尽可能的免除截指，有条件的还可测定经皮血氧分压（TcPO₂）,判断受损组织的成活几率，判断高压氧治疗的疗效。但影响断指存活率的有多方面原因，如受损组织再灌注前缺血期的时间长短，造成受损组织微循环障碍，影响局部组织缺血缺氧坏死的程度。创伤处理时间越长，受损组织恶化越高，因此一般急诊手术后6～12小时内尽快给予高压氧治疗，减少坏死和避免再植术后失活（8）。经查阅国内外文献以实践证实，高压氧治疗对断指离断伤再植术后重建血供、加快侧支形成、纠正和改善受损组织缺血缺氧状态，促进细胞代谢、有效改善微循环、对细胞内外水肿消退、增强吞噬细胞吞噬和杀死细菌作用、提高断指存活率是不可或缺的治疗方法，综上所述，高压氧治疗断指再植不是可有可无的辅助治疗，而是无可替代的治疗方法，疗效确切，应予常规治疗，在临床上值得推广。
参 考 文 献
1、孙晓燕，杨冰，邱奕军，陈保光，石淑萍.《西北国防医学杂志》1999年第20卷第2期
2、孙秀琴，叶国英。《河北医药》2003年8月第25卷第8期（634页）
3、唐丽敏.《内蒙古中医药》2010.12.6（98页）
4、韩扬，谢荭，吴嗣洪.医学综述，2011年9月17卷第18期（2779页）
5、周嵘，吴水培，朱亚中，郭龙，董德胜.《实用手外科杂志》2011年12月第25卷第4期（315页）
6、黎梅.《大家健康》2014年5月第8卷第9期（292页）
7、杨益等.《高压氧治疗基础与临床》.上海科学技术出版社2013.10（207页）
8、吴嗣洪，刘玉龙等.《医用高压氧规范管理与临床实践》.科学出版社.2010.3
论文作者:高立斗
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
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