龙思哲 庞辉 李津华 刘海燕 薛梦
通讯作者：熊莺
中山大学附属第一医院 广东广州 510080
摘要：本文主要介绍了实现住院病案首页规范化的重要性，通过对住院病案首页管理中存在的问题进行分析，来探讨实现住院病案首页规范性的有效措施，以此保障病历书写的质量，加强医护人员的责任感，开展有效的临床护理，从而贯彻落实医疗制度，避免出现医疗事故，促进医院的可持续发展，提高医院服务的水平。
关键词：病案首页；规范化；有效措施
住院治疗中，病案管理是重要的工作环节。而在病案管理中最为重要的则是住院病案首页的规范性。病案首页是整个病案中所有信息的汇总和概括，具有简单明了的特点。随着时代的发展，住院病案首页的书写也发生了改变，为适应新时期的要求，住院病案首页的设计必须符合现代医疗的发展特点，满足当下医疗服务的状况，以保障病案的质量。在填写住院病案首页时，要确保所填信息的准确性和真实性，以促进住院病案首页规范化的实现。二十一世纪是一个信息化时代，为适应时代的发展潮流，必须创新住院病案首页管理方法，逐步实现电子化管理，以便于对住院病案首页进行有效的分类和整理，提高病案管理水平，促进我国医疗质量的提升。
一、实现住院病案首页规范化的重要性
在医院管理中，病案管理具有重要的地位，而住院病案首页管理则是重中之重，有利于实现有效地信息反馈。住院病案首页中所填写的资料属于第一手资料，所包含的内容较为全面和丰富，其能将所含有的信息数据及时地传递给医院各相关部门，以进行有效的信息反馈活动。住院病案首页中的疾病诊断信息可让编码员进行接收，以使其向病人的主治医生反馈病案首页中所存在的问题，并加以补充和修改；在核查病案首页的信息时，可将其反馈于相关部门的医护人员，以使其自我反省，给以警惕。实现住院病案首页规范化，有利于督促医护人员认真工作，增强其工作责任心，重视对病案工作的管理，以保障医疗管理的质量，加强医院内部管理，提升医院医疗服务水平。
二、现阶段住院病案首页管理中存在的问题
（一）对填写住院病案首页工作的不重视
现阶段，许多医务人员并不重视填写住院病案首页，认为这项工作并不重要，在日常填写中时常出现空项、 填写错误或是书写不规范的现象，以至于病案首页无法发挥其信息反馈作用，不利于病案管理人员的编码工作。
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（二）缺乏规范化的培训
部分医院并未对医务人员进行规范化的培训，或未向其强调此项工作的重要意义，没有详细地讲解住院病案首页的填写方法和说明，以至于医务人员并未真正了解所要填写内容的要求，使其所填写的信息不够完整，缺乏真实性。而病案编码人员的专业素质还有待提高，缺乏最新的疾病或手术操作编码知识，导致病案首页填写的质量得不到保障。
（三）未建立健全的管理制度
对住院病案首页填写工作进行管理的过程中，并未建立健全的管理制度，缺乏完善的责任制度和激励制度，无法加强医务人员的工作责任心，未能实现有效的管理和监督，不利于工作质量的提高。
三、实现住院病案首页规范化的有效措施
（一）加强对住院病案首页填写医务人员的培训
为实现住院病案首页规范化，必须加强对相关医务人员的培训，可采用多种形式的培训方法，加强其对住院病案首页内容的了解，提高对住院病案首页填写的重视程度，培养医务人员的职业道德素质，加强其对住院病案首页的管理工作。可对医务人员进行有效的培训，使其了解病案首页所要填写的全部内容，充分掌握填写住院病案首页内容的方法和说明，严格按照所规定的原则进行填写。要加强对出院诊断内容填写的培训，以保障信息输入的准确性，使其符合我国卫生部的要求。要加强医务人员信息采集工作的培训，保障所采集的信息具有完整性，并能对其进行有效管理。除此之外，还要对编码人员开展培训工作。在住院病案管理中，编码人员的工作非常重要。要为编码人员提供良好的学习环境，使其不断地更新自身现有的知识，掌握最新的编码技术和要求提高编码的准确率。
（二）加强对住院病案首页填写的质量管理
加强对住院病案首页填写的宣传，使每个医务人员都了解到其重要性，并在院内开展住院病案首页填写说明培训课，使各科室的医务人员都了解到如何填写住院病案首页。可组织质量控制小组，对住院病案首页进行严格的审查，以监督医护人员的填写准确度，并促使各经手的医务人员进行自我核查，从而保障所填写信息的客观性和真实性。要建立完善的考核制度，保证病案首页书写的质量，制定健全的责任制度，将其落实到每一个医务人员身上，确保不合格的病案不流出科室外，减少病案填写中存在的错误，以实现对住院病案首页填写工作的有效监督和管理。
（三）建立健全的激励机制
在管理医院病案首页书写工作时，要建立健全的激励机制，将其书写质量与医护人员的奖金和绩效相结合，以促使各医护人员重视医院病案首页的填写工作，保障医院病案填写的质量，从而加强医院的内部管理，全面提高医疗质量。
结束语
住院病案首页管理是我国医院内部控制的重要组成部分，各医护人员必须给予重视，以加强对住院病案首页管理工作，为其管理质量提供保障，提供更为客观的有效信息。为实现住院病案首页的规范性，必须重视对医疗工作质量的管理，培养医护人员的工作责任心，调动医护人员的工作积极性，以避免因工作不认真而造成的信息填写错误，保障住院病历首页信息的完整性，使其具有完整性，从而推动住院病案管理信息化的发展，实现医疗管理的现代化。
参考文献：
[1] 吉尔嘎,朝鲁.病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国民族医药杂志,2010,(16)
论文作者:龙思哲 庞辉 李津华,刘海燕 薛梦
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年10期
论文发表时间:2016/5/10
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