（峨眉山市人民医院 四川 峨眉山 614200）
【摘要】目的：分析探讨无肝素血液透析病人的临床护理措施。方法：选取我院2015年5月—2016年8月60例行无肝素透析患者为研究对象，对其临床护理相关内容进行分析探究。结果：60例患者顺利结束透析，且未发生透析后出血现象。结论：无肝素血液透析安全，可靠，对合并有活动性出血或出血倾向的患者透析效果满意。在正确实施无肝素透析的护理过程中，要注意正确的护理操作与细心的观察，进而提高透析有效性，提高病人护理满意度。
【关键词】无肝素；血液透析；临床护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0044-02
Study on nursing care of patients undergoing hemodialysis without heparin
Huang Li. Emei City People's Hospital, Mount Emei in Sichuan Province 614200,China
【Abstract】Objective To analyze the clinical nursing measures of hemodialysis patients without heparin. Methods 60 patients with heparin free dialysis in our hospital from May 2015 to -2016 in August were selected as the research object. Results 60 patients were successfully completed dialysis, and no bleeding after dialysis. Conclusion Hemodialysis without heparin is safe and reliable, and it can be used in patients with active bleeding or bleeding tendency. In the correct implementation of the non heparin dialysis care process, we should pay attention to the correct nursing operation and careful observation, and then improve the effectiveness of dialysis, improve patient satisfaction with care.
【Key words】Heparin free;Hemodialysis; Clinical nursing
序言
血液是人体内的重要组成部分，可以说人体的正常运作依靠的是不停流动的血液，运送氧气、营养物质，排除废物等等，在医学上也有许多利用血液进行治疗的技术，最常用的莫过于血液透析，该技术自问世以来就对多种疾病具有极好的治疗效果，如慢性肾功能衰竭和药物中毒等疾病，同时在急救的时候该技术使用的最多，可以说已经在现代医学中拥有了相当的地位，在关键的时候能够将病人的生命从鬼门关拯救回来。血液透析需要将体内的血液和外部的循环系统进行连接，利用设备在外部利用透析膜实现血液的净化，最常见的问题是血液凝固，只能终止透析，一般针对这种情况需要使用抗凝剂，常用的是肝素抗凝剂，该药物不仅能够延缓血液的凝固速度，更是可以减少有凝血倾向的情况，这一点在进行血液透析时十分重要，极大地提高了透析的成功率，在临床上具有很好的意义。下文主要研究的是无肝素血液透析在临床上的具体实施，旨在提高治疗效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年5月—2016年8月60例行无肝素透析患者，其中男28例，女34例，年龄22～75岁，其中急、慢性肾功能衰竭合并出血情况：消化道出血22例，脑出血15例，眼底、鼻腔出血10例，牙龈出血5例，子宫腺肌病术后4例，其他出血4例。
1.2 方法
本组患者采用的血管通路：单针双腔导管行中心静脉置管26例次、动静脉直穿18例次、动静脉內瘘39例次进行HD治疗。应用瑞典金宝血液透析机及配套的血路管道。治疗时间2h有38例次，2.5～3h有23例次，3.5～4h有11例次，血流量200～250ml/min，超滤量0～4000ml/次。
无肝素透析方法：（1）肝素循环透析器及管路。用500ml生理盐水预先冲洗动、静脉血管路和透析器后，在肝素小管加入20㎎肝素盐水密闭循环透析器及管路10～30min，开始透析引血时，放掉预冲液。（2）定时生理盐水冲洗。如凝血时间为8～11min，血流量为150～200ml/min，15～20min用生理盐水100～150ml快速冲洗透析器1次。如凝血时间为12～15min，血流量为250ml/min，间隔30min用生理盐水100～150ml快速冲洗透析器1次。值得一提的是在上透析前必须要进行冲洗，这是为了防止在管道中残留凝固的血液或是其他的杂质，一般使用的冲洗剂为生理盐水，为了保证冲洗管道足够干净，要使用足够的量，但是过多的生理盐水会导致浓度增加，高浓度的血液更容易凝固，一般对于用量都有着严格的规定，操作人员在执行的时候要严格按照规定行事。
1.3 注意事项
当血液流出体外后，其失去了流动的动力，此时的动力有透析机提供，血泵需要进行提速，同时每个半个小时就需要对管道进行冲洗，生理盐水混入血液中对病患的身体健康没有太大的影响，相反能够增加病人的自我修复能力。特别需要谨慎的是在此期间不能加入肝素。
1.4 临床观察指标
一般在透析器内血液的凝固情况用肉眼就能判断，一般把没有凝血或是少数纤维凝血定为零极，以此类推，共分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
2.结果
2.1 透析器凝血4级观察结果。详见下表。
60例病人无肝素透析治疗均能顺利进行，临床观察未发现有出血加重及新的出血情况，无并发症发生，透析效果明显。
3.讨论
3.1 无肝素血液透析病人的心理护理
血液透析属于西医的范畴，将血液引出体外进行透析操作，在思想较为保守的国人看来，进行手术都是难以接受的，更何况是将体内的血液引出，在不完全了解该操作的具体作用和运作之前，大多数的病人都不愿意接受这种治疗方法。所以在确定病人必须进行血液透析时，就要对病人及其家属做好思想辅导工作，帮助病人正确的认识该疗法，取得病人和家属的认可后才能进行治疗。
3.2 保证血管通路
血流量充足保证血流量在200～250ml/min，避免出现抽吸现象。血流量不足容易引起机器报警及血泵停止，增加凝血。本组患者中，1例透析时间为3.5～4h次动脉直穿患者，因血管条件差血流量不足，造成透析器Ⅲ级凝血，予以更换透析器，并采用双动脉引血后，完成透析治疗。血液透析所使用的都是动脉血，所以在取血阶段对两条动脉进行刺穿，在血液引流的过程中病人会出现一些不适的感觉，属于正常情况，切忌病人有肢体上的变动，一般需要固定病人的体位。昏迷或躁动患者可予以约束带来保持肢体的相对固定，保证治疗时有效的血流量。
3.3 加大无肝素血液透析病人的病情观察力度
进行血液透析具有一定的风险，所以在进行操作时都需要对病人的生命体征进行检测，基本的心电监护仪，再加上一些基本的检测仪器，这是为了防止在透析的过程中病人的病情加重，或是出现其他的问题，能够及时的进行处理。收缩压应控制在100mmHg以上。
3.4 防治血液循环气泡现象
在血液透析过程中出现气泡会造成较为严重的后果，气泡出现的主要原因来自于透析管进入空气，或是在血液循环的过程中，一旦出现气泡管道内的血液就容易凝固形成血块，常见的空气渗入主要源于在冲洗或是接入透析系统时，人为因素占据了很大的比例，一般合格的操作都不会产生气泡，在整个透析过程中会有一个空气壶装置，该装置为了监测静脉壶中有没有多余的空气，尽量保证其内没有多余的气体。
为了防止空气进入，操作的注意事项很多，其中一点需要特别注意的是在使用生理盐水进行冲洗的时候，要严格控制冲洗的速度，维持在150ml/min既能实现冲洗的目的，又能防止空气的进入。
3.5 加强无肝素血液透析病人的凝血观察
（1）当透析的过程中出现了凝血的现象能够从血液中观察出明显的变化，如果血液的颜色发生了明显的变化，具体表现在由鲜红变为暗红，并且还伴有线条的出现，就说明出现了明显的凝块，出现这种情况时应该及时停止操作然后进行冲洗，在确定完全清除后再进行透析。
（2）当出现凝血情况时，动静脉监测会会出现明显的变化，具体体现在动脉压增高，而静脉压下降，当这两者的读数出现明显变动就应该及时的进行检查是否存在凝血的状况。一般发生凝血的区域不同，动静脉压出现的变化情况也会发生改变，上述的变化表明在动脉端出现了凝血，而当情况反转，则说明在在循环血路中有凝血现象。本组病例在无抗凝剂治疗中，51例次在治疗前后各压力值无明显变化，21例次在治疗2.5～4h时压力值开始逐渐升高，1例次在治疗30min～1h时压力值明显升高，予更换管路和透析器及采用双动脉引血继续治疗。
3.6 有效控制透析液温度
透析液温度过低也易引起凝血。因此，室温应保持在20℃，湿度保持在50%～75%为宜。严密监测患者体温变化及体温下降的幅度，观察四肢末梢温度，若患者有畏寒、寒战，应注意给患者加盖棉被保暖。对于容易出现低体温者，预先设置透析液温度至36.5～37℃。
若透析过程中要清除的液体超过4000ml或患者的血流动力学不稳定，透析过程中应尽可能减少超滤，然后再序贯透析清除过多的水分。
本研究认为，无肝素血液透析安全，可靠，对合并有活动性出血或出血倾向的患者透析效果满意。本组60例患者能顺利进行血液透析治疗，并取得满意透析效果。在正确实施无肝素透析的护理过程中，要注意正确的护理操作与细心的观察，进而提高透析有效性，提高病人护理满意度。
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论文作者:黄利
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/7/31
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