1重庆市第三军医大学新桥医院（400037）
2海南医学院（海南海口571119 ）
摘要：目的 探讨阴道分娩者采取自然娩肩方式（等待宫缩自然娩肩）预防肩难产和产伤的影响。方法：观察组：采用本院2013年1月-2015年8月的历史资料为观察组，采取自由体位分娩（主要是侧卧位和手膝俯卧位），等待宫缩自然娩肩，在怀疑发生肩难产时首选转为手膝俯卧位，纳入研究对象阴道分娩共6659例次。对照组：采用本院2008-2012的历史资料为对照，采取传统方法：平卧位分娩，胎头娩出后协助压前肩托后肩的娩肩法，纳入研究对象阴道分娩共2398例次。结果：观察组3年肩难产34例（7.00‰），对照组5年内肩难产61例（15.00‰），观察组肩难产发生率低于对照组，有统计学差异（2=12.630,P<0.01）。结论：自由体位分娩和等待宫缩自然娩肩减少肩难产，是安全有效的分娩方式。
【关键词】：自由体位分娩，等待宫缩自然娩肩法，肩难产
【中途分类号】R473【文章标识码】A
关于阴道分娩时如何娩肩，是等待宫缩时自然娩出，还是压前肩娩出的争议以久。早在1997年，就有助产专家强调，在所有的阴道分娩中，都要严格执行等待至少一次宫缩自然娩肩的原则（waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries），研究表明仅此一项简单措施的实施，就使肩难产的发生率明显下降，并显示了更好的母儿结局[1]。中国妇产科学教材中，没有强调胎头娩出后等待娩肩时间，要求压前肩娩出肩部[2]，在临床实践中，助产者可能过早的进行了牵拉，而胎肩还没有完成自然的旋转和下降，这样反而可能增加肩难产和产伤的发生。国内学者近年来关注到这个问题，张宏玉的《助产学》中，强调了产妇在非平卧位分娩，等待宫缩时自然娩肩[3]。我院自2013年１月开始，实施在全部的阴道分娩中，等待至少一次宫缩的娩肩方法，并实施了以侧卧、手膝俯卧位为主要体位的自由体位分娩，取得了较好的临床效果，与前5年数据相比，肩难产发生率下降。现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
观察组：自2013年实施新法接产后，到2015年8月份，阴道分娩共4879例次。对照组：2007年1月至2012年12月间阴道分娩的产妇，利用传统方法平卧位接产和压前肩娩肩法，阴道分娩共4178例次。两组在年龄、孕周、新生儿体重等方面无差异性，可比性好。
1.2 方法：
观察组采取自由体位接产，主要是侧卧位和手膝俯卧位，等待宫缩自然娩肩。产妇产程中自由体位活动，鼓励进食。胎头娩出后，等待1-2分钟， 在下一次宫缩时让胎肩自然娩出。如果怀疑为肩难产，首选让产妇转为四肢着床手膝俯卧位，再作评估处理。对照组采用传统的平卧位接产，胎头娩出后，首先清理呼吸道，然后下压前肩，上托后肩娩出胎儿，不强调等待宫缩时娩肩。
2 结果
2007年至2012年间阴道分娩4178例，2013年到2015年8月分娩4879例， 两组在母子一般情况比较无明显差异，实施自由体位分娩后，新生儿窒息率降低，肩难产减少，有统计学意义，见表1。全部发生肩难产的患儿存活，无严重新生儿产伤发生。 近年来逐年的肩难产发生率变化见图1。
表1 两组一般情况比较
3 讨论
肩难产是产科的急症。严重者会导致新生儿死亡，伤残，对母亲会造成软产道的损伤，大出血等。正确的处理和预防肩难产是保障母子健康的重要环节。
3.1 等待宫缩娩肩减少肩难产
胎头娩出后，胎头需要进行复位，然后胎肩要在骨盆内进行旋转，适应骨盆前后径线， 这需要一个时间，国外文献有较明确的规定， 要求等待1-2分钟，使胎肩在下一次宫缩自然娩出（自然的娩肩法）[4]。但是在国内文献中没有明确的时间参数[1]。这个助产技术在我国的教材中没有明确的规定， 没有强调这一个等待时间，也没有强调让胎肩自然娩出的要领， 这容易在临床操作中造成误差，如果胎肩未完成旋转而人为的用力牵位，容易引发新生儿产伤特别是锁骨的骨折，本院在自2013年实施胎头娩出后，等待1-2分钟，使胎肩在下一次宫缩自然娩出（自然的娩肩法）的助产技术后，肩难产率下降，未发生严重的产伤，研究结果支持自然的娩肩法。
3.2 产妇取手膝俯卧位减少肩难产
Gaskin 手法是指在怀疑肩难产时，首先让产妇转为手膝俯卧位的方法。据研究报告，这种体位有更宽大的骨盆径线，并通过母亲的体位变化，使胎儿发生自然转位，从而纠正肩难产。研究报道在临床处理肩难产时，应用Gaskin法,即产妇转身,双手掌、双膝着地呈跪式，在第一次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬从而解除肩难产[5] 。我国的第八版妇产科学，也提出，肩难产的操作步骤可以采用手膝俯卧位，利用重力作用和改变骨盆径线解除胎肩嵌塞状态[6]。本研究从研究开始之日起，在所有的阴道分娩中，严格执行胎头娩出后等待至少一次宫缩，让胎肩自然娩出的原则，并支持产妇在手膝俯卧位分娩，或者当产妇在其它体位分娩，怀疑发生了肩难产时，首选让产妇转为手膝俯卧位，等待至少一次宫缩，争取让胎肩自然娩出。事实数据证明，与传统娩肩相比，此方法简单、更安全，有效，能预防肩难产及产伤的发生，保障母婴安全，值得推广。
参考文献：
[1] Hart G. Waiting for shoulders. Midwifery Today. 1997:32–34.
[2]乐杰.妇产科学.北京.人民卫生出版社，2008年6月， 第7版：71页
[3] 张宏玉.助产学.中国医药科技出版社.2014,4,第一版，413页
达生篇.[清]亟斋居士,撰, 主篇潘远根,中华医书集成第十五册,中医古籍出版社,
[4] Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care:A guide for essential practice World Health Organization.Geneva ，2006，D11，
[5]Bruner JP,Drummond SB,Meenan AL,et al.All four maneuvers for reducing shoulder dystocia during labor［J］.J Reprod Med,1998,43:439.
[6]谢幸.苟文丽.妇产科学.人民卫生出版社，2013年3月，第八版；118页
论文作者:李红 张宏玉
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：自然论文; 体位论文; 宫缩论文; 阴道论文; 产妇论文; 平卧论文; 自由论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿论文;