株洲市中心医院 湖南株洲 412007
【摘 要】目的 探讨改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术（PTBIED）治疗高位胆道恶性梗阻（UMBO）的临床疗效，为临床推广运用提供依据。方法 选择2015年2月-2016年2月来我院普外科不能手术切除的高位胆道恶性梗阻患者68例，其中34例患者行改良式PTBIED为实验组，34例患者按常规行传统式行引流管内外引流为对照组。比较手术前后患者的临床症状、肝功能、血常规及并发症的发生情况等情况。结果 术后实验者患者未出现十二指肠液反流现象，1例发生胆道感染；对照组11例患者发生十二指肠液反流，其中8例发生胆道感染。术后胆道感染发生率对照组明显高于实验组（X2=5.381，P﹤0.05）。结论 改良式PTBIED方便的、安全的、可行的，相对传统引流管内外引流可减少胆道感染并发症发生率，值得临床广泛推广。
【关键词】高位胆道恶性梗阻；改良；经皮肝穿刺；胆道内外引流术
胆道梗阻是指受到胆管腔内病变、管壁自身疾病等疾病的影响导致胆管排除道的任何一段出现了病变，由此出现胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻。当胆道梗阻高于肝总管水平，恶化成为肝门区肝细胞癌、胆囊癌、其他组织肿瘤肝门淋巴结转移等情况时，就会出现高位胆道恶性梗阻，该疾具有一定的隐蔽性，在病发初期并不容易被发现。因此临床中以晚期高位胆道恶性肿瘤比较常见[1]。目前，手术切除肿瘤是最为常见的癌症治疗方式，但是由于发现较晚，癌细胞的扩散情况比较严重，采用手术切除的方式不仅成功率难以保证，而且预后也一般难以使人满意，部分患者在手术后3-10个月就会出现病情进展或是转移，结果死亡。经皮肝穿刺胆道内外引流术（PTBIED）兼具迅速减压及更符合自然生理引流通道的优势，临床用于广泛[2-3]。然而，PTBIED在手术过程中存在着一些不安全的因素，增加了术后感染问题的发生几率，部分患者会出现十二指肠液反流，甚至大量流入引流袋内。这样的患者不仅营养成分部分流失，更重要的是容易反复发生寒战、高热等症状。此外，相关文献报道指出，十二指肠液反流是导致高位胆道恶性梗阻术后感染最为主要的原因之一[3]。为了有效的改善手术中存在的问题，降低术后感染问题的发生几率，本组研究将改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术应用于临床治疗过程中，现具体情况如下文报道。
1资料与方法
1.1一般资料与分组
选择2015年2月-2016年2月来我院普外科不能手术切除的高位胆道恶性梗阻患者68例，所有参与研究的患者均签订手术知情同意书。实验组纳入标准：（1）所有患者均具有明显的病情表现，经过临床诊断得到了确诊；（2）患者适用于进行改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术，梗阻部位靠近肝门或近段位置，胆总管残留长度均在3cm以上、血清总胆红素（TBIL）≥70；（3）入选患者的生活身体情况允许接受改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术。不会出现意外的不良反应。对照组耐人标准：不愿行改良式胆道引流的术的患者。本组入选患者在进行手术之前均需要进行各项常规检查，以为手术的安全性提供保障。手术前后均需要由专业护理人员进行全面的临床资料记录。
1.2手术方法。
1.2.1两组主要介入手术操作步骤基本相同。首先在DSA（GE980）透视引导下使用21G Chiba针穿侧肝内胆管成功后，引用导丝和导管。通过导管造影，确认狭窄部位。再次经导管插入超滑硬导丝至十二指肠，固定导丝，撤出导管。经硬导丝引入胆道内、外引流管，引流管头端固定于十二指肠内，后部侧孔位于扩张的胆管内。实验组手术主要改进方面如下：（1）外引流管的修饰改造：根据胆道造影图像，确定胆道穿刺点与梗阻近段之间的距离以及患者梗阻部位的长度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在Maker后相应增加侧孔，侧孔面积需要控制在1-9毫米之间，以便侧孔可以刚好落在扩张胆管内部。侧孔间距需要根据胆道穿刺点与狭窄近端的距离进行确定，本次手术过程中将其测定为4~9mm。为了增大手术的引流效能并降低流管的强度，需要确保在侧部引流观赏呈螺旋状分布。（2）置入引流管，按照手术要求完成引流管的改造和导入。将引流管头端盘曲于残留的肝总管内，增加的侧孔置于扩张的胆总管内。在这个过程中，可以通过Marker进行引流管的定位标记，在清晰的视野下，通过引流管为患者注入对比剂。
如果未发生对比剂溢出胆道的情况，需要为患者固定引流管，完成后结束手术。对照组患者采用常规治疗（卧床、吸氧、低盐低脂或糖尿病演示、口服阿司匹林、辛伐他汀、硝酸异山梨醇脂、血管紧张素转换酶抑制剂、胸痛时含服硝酸甘油基础上予以低分子肝素钙每12h一次皮下注射。实验组患者在上述基础上加用丹参酮IIA磺酸钠注射液（上海第一生化药业生产）60mg每日一次静脉输注，2周为1疗程。2组均连续用药1个疗程。
1.2.2术后处理 2组患者术后处理相同。每天记录胆汁引流量。对术后出现发热等感染症状的患者均行血常规化验和胆汁培养。
1.2.3 统计学方法 关于本次治疗过程所的得到的相关数据，均采用统计学数据软件SPSS19.0完成相应的处理与分析。通过均数±标准差（ˉx±s）表示计量资料，行t值进行检验；采用（n，%）表示计数资料，行卡方x2值进行检验。若得出差异值P＜0.05，则认为组间差异存在具有统计学价值。
2结果
本组手术治疗完成之后，两组患者均手术成功，无死亡现象发生。但是治疗完成之后，实验组研究对象中有1例患者出现了胆道感染，未见十二指肠液反流现象，不良反应的发生几率为2.94%；对照组11例患者发生十二指肠液反流，其中8例发生胆道感染，不良反应的发生几率为32.35%。组间差异相比X2=5.381，P﹤0.05，存在明显的统计学意义。
另外，实验组患者的各项指标情况均明显好于对照组患者：术后胆汁日平均引流量相比，实验组为（519.47±134.52）ml/d，对照组为（608.78±154.43）ml/d，差异相比t=2.54，P，0.01<0.05，存在统计学意义、
血清TBIL下降水平相比，实验组为（86.59±50.43）μmol/L，对照组为（114.77±50.36）μmol/L，组间差异相比t=2.31，P，0.02<0.05，存在统计学意义。
3讨论
常规手术治疗方式治疗恶性胆道梗阻往往预后较差，中位生存期一般仅为3-10个月左右。文献指出，胆道内外引流术为患者治疗后，患者极有可能会出现十二指肠液反流问题，这可能会导致患者出现寒战、高热等问题[3-4]。改良式PTBIED可以有效的改善这一问题。术后结果可知，实验组患者的不良反应问题发生率明显少于对照组患者，差异存在显著统计学意义。另外实验组患者的术后胆汁日平均引流量与血清TBIL下降水平均好于对照组患者，与牛焕章、高万勤等人所进行的相关研究高度一致[5]。
综上所述，改良式PTBIED引用于高位胆道恶性梗阻的治疗过程中，可以有效的提高治疗有效性，减少术后感染及不良反应问题。鉴于这种优越性，建议将这种手术方式广泛应用于临床治疗过程中。
参考文献：
[1]蔡越飞，马燕华，王有枝等.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖对改良经皮经肝穿刺改良式肝内门体静脉分流术后肝性脑病预防和治疗效果的临床观察[J].中国医师进修杂志，2013，36（26）：9-11.
[2]杨海，高万勤，段晓培等.改良经皮肝穿刺引流术治疗UMBO的效果分析[J].中国实用医药，2015，15（23）：112-113.
[3]杨海，高万勤，关文华等.传统经皮肝穿刺胆道内外引流术与改良穿刺引流术治疗UMBO的对比分析[J].中国医药指南，2011，09（14）：21-22，25.
[4]游洋.经皮肝穿胆道内外引流术治疗黄疸的初步评价[J].实用中医内科杂志，2011，25（03）：53-55.
[5]牛焕章，高万勤，李云东等.改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术治疗高位胆道恶性梗阻效果的初步临床观察[J].中华放射学杂志，2011，45（11）：1049-1053.
论文作者:姚意,唐才喜,陈迅
论文发表刊物:《航空军医》2016年第17期
论文发表时间:2016/10/12
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