摘要：目的 总结镜辅助下微小切口二尖瓣手术同期行冷冻消融治疗心房颤动的手术配合经验。方法 对35例胸腔镜辅助下微小切口二尖瓣手术同期行冷冻消融治疗房颤手术，给予术前访视及术中密切配合。结果 本组均顺利完成手术，1例再次开胸止血，手术时间（197.4±27.2）min，体外循 环时间（103.6±20.3）min，主动脉阻断时间（65.3±15.7）min，术后即刻窦性心律转复率为97.1%。结论 熟悉手术方案、要点，及时应对术中可能出现的情况，充足的物品准备，熟练配合医生操作是保证手术顺利完成的重要举措。
关键词：胸腔镜；微小切口；冷冻消融；同期手术；手术配合
1987年，James Cox教授设计出用于心房颤动（简称房颤）外科治疗的Maze手术，因其确定的房颤 治疗效果，开创了房颤外科治疗的新时代[1]。目前，双极射频、冷冻等新型消融设备 的应用使原本以外科“切、缝”技术消融房颤的 Maze III手术，逐步被创伤小、房颤治疗效果可靠 的Maze IV术式替代[2]。近年来，随着胸腔镜技术在心外科的应用、房颤消融设备的不断革新，安全可靠，创伤微小，效果确切的腔镜手术逐渐受到患者的认可[3]，而在狭小的术野内，可塑形韧性冷冻消融金属探头可与心内膜组织发生完整且固定的接触，产生损伤线，是Mize手术成功的保证[4]。2013年8月至2015年7月我院行胸腔镜辅助下右胸微小切口二尖瓣手术同期行冷冻消融治疗心房颤动35例，患者均顺利完成手术，现将手术护理配合报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
3 5例 患者，其中男 1 1 例，女 2 4 例。根据病史、体 征、心电图、胸片、心脏彩色 B 超等检查，明 确诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变合并房颤，其中单纯二尖瓣狭窄 6 例，单纯二尖瓣关闭不 全 7 例，二尖瓣狭窄伴关闭不 2 2 例。所有病例 中合并左房血栓 6 例，合并三尖瓣关闭不全 2 6 例。心胸比：0.52~0.67（0.58±0.04）。心电图均 示心房颤动，其中持续性房颤3 4例，房颤持续 时 间 1~12 年，阵发性房颤 1 例。心脏彩超显示 左房长径30~87（59.42 ± 12.20）mm；左室长径 34~75（52.35±12.33）mm。术前心功能II级12例，III级23例。
1.2手术方法
手术均在全麻体外循环下施行，采用双腔气管插管，行右胸前外侧微小切口，经第四肋间进胸。股动静脉插管建立体外循环。二尖瓣置换28例，二尖瓣成形7例，合并三尖瓣关闭不全行三尖瓣成形26例。房颤消融房颤消融应用CryoICE（Atricure，Inc，USA）可塑形韧性冷冻消融金属探头，按照经典“迷宫线路”进行手术消融。心脏复跳后撤离体外循环，逐层止血关胸。
1.3结果
全组患者均手术成功，其中二尖瓣置换+三 尖瓣成形+Maze手术2 2例，二尖瓣成形+Maze手 术3例，二尖瓣成形+三尖瓣成形+Maze手术4例。体外循环转流时间（103.60±20.30）min，阻断时间（65.30±15.70）min，手术时间（197.40±27.20）min，冷冻消融时间（24.5±5.0）min。全组无死亡及III 度房室传导阻滞病例，术后均无脑梗或脑出血等 神经系统并发症，未发生与房颤消融相关的肺静 脉狭窄、冠状动脉、食管、膈神经损伤等并发 症。再次开胸1例，为术后胸壁肋间血管出血。术后ICU住院时间（1.2±0.4）d，术后住院时间为（7.6±1.5）d，住院日（9.2±1.6）d。术后即刻窦性心律转复率为97.1%。出院时窦 性心律为94.3%。随访18个月无新发死亡病例，术 后第3，6，12，18个月的窦性心律分别为94.3%，93.5%，90.5%，93.3%。
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2护理
2.1术前访视
手术前1d，巡回护士访视患者，熟悉病人病情，包括心电图，心脏彩超等，了解患者的心理状况，做好心理护理，介绍手术室环境，手术相关注意事项，耐心解答病人及家属疑问。
2.2术前准备
巡回护士和器械护士参与术前讨论，了解手术方式，手术步骤以及对器械的要求。准备好层流手术间，控制参观人员。准备心脏外科手术用器械，腔镜手术器械及腔镜设备，备好冷冻消融设备，检查所有仪器性能及参数。各种手术缝线及相关物品，准备体外循环用物及药品。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合
2.2.1.1体位管理
患者取仰卧位，右侧背部用软垫垫高30度，右臂收拢固定使暴露至腋后线；左手外展保持功能位并固定，左侧增加挡板防止暴露术野时患者体位移动或坠床；骶尾部，肩胛骨及足跟贴减压贴保护皮肤。
2.2.1.2体温管理
术中严密监测体温变化，观察体表及四肢色泽，体外循环转流开始前与停机后调节室温至24度，同时使用加温输液仪及水循环加温毯，防止低体温引起心律失常。
2.2.1.3 病情观察与护理
①生命体征 随时密切观察患者血压心律变化，备好常用药品及抢救药，术前贴好体外除颤电极片，以便在紧急情况能迅速抢救。术中可能会出现心律失常、复跳困难或大出血（止血困难）等危险情况，紧急正中开胸抢救[5]。②药物不良反应 术后使用鱼精蛋白中和肝素时，缓慢推注，同时观察心律、血压及气道压力。一旦出现过敏反应，立即静脉推注肾上腺素处理。
2.2.1.4 特殊仪器的使用
熟练操作腔镜系统和冷冻消融主机，能排除简单的故障，在使用时与主刀医生的操作配合默契，力求减少等待，减短体外循环时间。
2.2.2器械护士配合
2.2.2.1用物管理
器械护士在打开每一个无菌器械包都要与巡回护士共同核查消毒指示卡。手术开始前、关闭胸腔前、关闭胸腔后及缝皮后与巡回护士一起大声唱点所有手术用物，并检查完整性。术中使用完的器械、敷料及缝针及时收回，避免掉落及遗失。
2.2.2.2 配合要点
要熟悉体外循环建立的步骤，了解心脏解剖，熟悉手术方法，提前准备好下一步要用到的器械和物品，减少等待时间，力求做到完美配合，缩短病人体外循环转流时间。提前连接好射频消融金属探头并与巡回护士做好调试，将金属探头从保护套筒调出合适长度，连接及氧化 二氮（N2O）气体降温进行试操作，如有故障及时排除，以免影响手术进程。在射频消融中，及时备好干纱垫给主刀医生包裹金属探头调节形状，避免医生手冻伤。
2.2.2.3术后器械处理
腔镜仪器及镜头属精密仪器，手术结束后器械护士初步处理器械上的血迹，清点无误后，将器械传至供应部，当面交接。
3 讨论
胸腔镜下行射频消融手术，因其术野小，操作范围狭窄，手术操作难度大，对外科手术及手术护理方面有更高的要求。手术护士参与术前讨论，提前准备并熟悉术中需要的器械，仪器及物品，随时与麻醉医生，手术医生，灌注医生沟通，做好应急预案。巡回护士做好术前心理护理，合理安置体位，做好保温措施，仔细核对患者信息及术中用物，密切关注手术进展，熟练操作特殊仪器配合手术进程。器械护士术前必须熟悉手术步骤，了解主刀医生习惯，充分准备器械用物，术中严格无菌操作，及时准确传递用物并做好回收，避免物品掉落和遗失。良好的护理配合可以缩短手术时间，加快手术进程，提高患者手术安全及手术成功率。
参考文献：
[1]Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. surgical technique[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101（4）：584-592.
[2]Lawrance CP，Henn MC，Miller JR，et al. A minimally invasive Cox maze IV procedure is as effective as sternotomy while decreasing major morbidity and hospital stay[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（3）：955-961.
[3]乔衍礼，倪良春，郑善光，等．完全电 视 胸 腔 镜 下 心 脏 手术１０８例[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，289（4）：207-208．
[4]李小冰，刘立明，宋珑，罗成，杨本利，刘育宏. 心房颤 动冷冻消融在微创二尖瓣手术中的应用[J]. 中南大学学报：医学版，2016，41（3）：295-299. DOI：10.11817/j.issn.1672-7347.2016.03.011
[5]王峰，冯德广，林彬，等。全胸腔镜下微创心脏手术21例[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（8）：496
论文作者:蔺刚,刘卫红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/15
标签：手术论文; 体外循环论文; 器械论文; 护士论文; 房颤论文; 术后论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2017年第20期论文;