庞新梅 姜桂菊
新疆新源县人民医院 835800
摘要：目的：通过应用柏拉图统计表分析不良事件发生的原因，探讨有效的管理方法，避免或减少护理不良事件的发生。方法：应用柏拉图统计表，分析我院2013年1月-2014年-12月护理不良事件发生的原因。结果：跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%，不良事件发生与系统因素、个人因素、患者因素等有关。结论：加强安全风险管理、核心制度的落实、重视年轻护士的学习培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径
关键词：不良事件；柏拉图统计表；要因分析；护理管理
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件【1】。柏拉图是分析和寻找影响质量主要因素的一种管理工具，通过选择影响较大的重要问题进行质量改进，选择关键要因是解决问题，以达到事半功倍的效果。柏拉图的核心思想是在影响事物的众多因素中分清主次，识别出少数的主要因素和多数的次要因素，并分别以不同的方式对待【2】。值得一提的是，在柏拉图的使用中必须意识其作用的前提条件，主要问题和次要问题并非绝对，可以相互转化，不能忽略次要因素的控制，避免弱化或取消针对次要因素的原有控制措施，否则单独针对关键因素的措施不会取得应有的效果【3】现将我院2013年1月至2014年72例护理不良事件，发生的分类及原因应用柏拉图统计表进行分析，寻找出影响不良事件发生的最主要因素及次要因素，探讨相应安全防范措施 以减少不良事件的发生。
1、临床资料
从2013年1月至2014年12月我院上报护理不良事件 12 类72 例。72例发生不良事件的患者中，男性占 31例，女性占 41例。年龄：65岁以上者 45 例，65岁以下者 27例
2、方法：
回顾分析2013年1月-2014年-12月我院72例护理不良事件。对护理不良事件内容分析，包括：不良事件发生的类型、科室、时间、经过、发生不良事件的原因包括：系统因素、个人因素及患者因素，以及不良事件的处置情况等，通过应用柏拉图统计表进行分析，寻找出影响不良事件发生的最主要因素及次要原因，及时采取相应的防范措施。
3、结果：
3.1不良事件发生的分类情况：
表1 不良事件的类型分布情况（n=72）
3.2不良事件发生的科室与时间情况
72例不良事件中，内科系统疾病患者55例，占76.39%；外科系统疾病患者17例，占23.61%。28例发生于；占10：01-17：59，38.89%。44例发生在，18：00----10：00占61.11%
3.3发生不良事件的当事人护士年限：一年内的9名，占12.5%；1—3年43名，占59.72%；3—5年9名。占12.5%；5—10年8名，占11.11%；10年以上3名，占4.17%。
3.4发生不良事件的患者护理级别：特级/一级护理59人，占81.94%；二级护理13人，占18.06%。
3.5发生不良事件的因素：系统因素（见表2）、个人因素（见表3）、患者因素：疾病本身原因、依从性不好、沟通障碍
表2 不良事件发生的系统因素（n=72）
4、讨论
4.1不良事件发生的原因分析
表1结果显示不良事件上报种类中，根据柏拉图原理（80/20法则），即统计频次，计算所占比例及累计比例，进行统计分析不良事件类别：跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%。在临床护理工作得高度重视。药品丢失、静脉留置针感染、意外拔管、自杀未遂、误吸、气管套管堵塞窒息、引流管感染等护理不良事件的发生率虽然低，但造成的损害是存在的，也是一个不容忽视的问题，需要进一步的关注。
4.1.1
系统原因的分析 根据柏拉图原理（80/20法则），对关键性的发生原因进行统计及处理，进行统计分析系统原因，得出最主要的是见表2结果显示：系统频率最高的是缺乏过程的监管、人力不足、培训不到位、缺乏安全的管理制度这四者占系统主要因素累计比例77.77%。次要的系统因素是设施设备的缺陷、流程不合理、环境、缺乏安全文化占系统因素的22.23%。
（1）系统主要因素：①缺乏过程的监管，护士长忙于日常事务工作，没把安全管理放在重要位置，对于重点环节、重点时段、重点病人的管理过程监管不到位。从本组发生5例药品丢失事件分析中可以看出护士长对于精二药品的管理重视程度不够，储备药品没有安全的防范措施。②人力不足：从不良事件发生的时间情况分析，调查结果显示：有44例44例发生在，18：00----10：00占61.11%。夜间护理人员配置相对少、有一些患者由家属、陪护人员看护夜间睡觉时疏于看护；另外7：30-9：30是护理人员进行晨间护理等操作较为集中的时间，护理不良事件发生的概率较高。③培训不到位、缺乏安全的管理制度，从表2调查结果显示分析：护理人员对《护理不良事件上报制度》等内容掌握不到位。
（2）系统次要因素：①医院环境设备方面的因素：分析本组不良事件跌倒/坠床25例中：除疾病原因外，与医疗环境中地面湿滑、卫生间台阶过高发生跌倒为11例；缺乏防护用具或防护用具不能起到防护的作用，儿科上报护理不良事件发生坠床的6例中因儿童床防护栏过宽导致患儿从床上通过护栏发生坠床。②护理工作流程不合理，增加护理人员易造成护理缺陷的发生概率；缺乏患者安全文化的构建，对患者就医过程增加了安全隐患。
4.1.2
个人因素的分析 根据柏拉图原理（80/20法则），对关键性的发生原因进行统计及处理，进行统计分析个人原因，得出最主要的是见表3结果显示：个人频率最高的是安全意识差、责任心不强、专业能力不足、病情观察不到位这四者占个人主要因素累计比例75%；次要个人因素是沟通不良、查对不到位、交接班不清、违规操作或失误占个人因素累计比例25%。
（1）个人主要因素：①护理人员安全意识差、责任心不强，本组中发生不良事件的患者护理级别分析：特级/一级护理59人，占81.94%。从分析中可以看出存在分级管理制度和交接班等核心制度的落实执行等方面缺陷。②专业能力不足、病情观察不到位：从发生不良事件的当事人护士年限分析：1—3年43名，占59.72%。表1 液体外渗发生的15例中有12例为1-3年内的护士 发生的，说明低年资护士对特殊药物使用的观察不到位，安全意识薄弱、评估能力低、专业能力及临床经验不足，容易发生护理缺陷。分析气管套管痰痂阻塞窒息1例的过程，护士缺乏气管套管及气道护理的相关知识和技能，对病情观察不到位。
（2）个人次要因素：①沟通不良、查对不到位：分析表1烫伤6例中发生的经过，有5例是由于患者使用热水袋、暖手宝方法不当造成的，说明护士在与患者、家属沟通，健康教育宣教方面存在沟通不良。②交接班不清、违规操作或失误：从表1分析中发现：本组烫伤中1例是术中使用了新的一次性腹肌板，将病人右侧小腿烫伤，交接班未发现，第二天发现，暴露出护士交接班制度的执行存在问题。分析导管滑脱11例的过程中，发现6例导尿管滑脱，是因为导尿管的气囊推注为空气，气囊漏气，导致导尿管脱出，按操作标准应根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入等量的生理盐水。5例胃管滑脱是因约束固定不妥。引流管感染1例：护士在送胸腔闭式引流病人检查过程中未妥善固定管道，致使引流液倒流，引起胸腔感染。静脉留置的感染4例留置针贴膜透气性差，观察更换不及时易造成感染。意外拔管2例，是ICU气管插管患者，约束带使用太松患者的手脱出造成患者自行拔管。
4.1.3
患者因素分析：
（1）疾病本身原因：调查结果显示：72例不良事件中，内科系统疾病患者55例，占76.39%。内科系统的患者多以高血压、脑出血、脑梗塞、糖尿病，冠心病、癌症等疾病为主，患者老年人居多，由于老年患者身体各项机能的减退，加上疾病因素的影响，感觉迟钝，触觉、温觉、痛觉减退，易发生跌倒/坠床、烫伤等不良事件的发生，本组跌倒/坠床25例中有16例为老年患者。
（2）依从性不好，沟通障碍 本组烫伤6例分析，其中3例为糖尿病老年患者，护士反复告知，不可使用热水袋、暖手宝等以免造成烫伤，患者及家属偷偷使用暖手宝，造成脚部、腿部的烫伤。自杀未遂1例，分析过程中发现患者家属擅自将约束带打开去上厕所，患者立即翻窗欲跳楼，被家属护士阻止未造成不良后果。误吸1例分析，患者由于呛咳严重，遵医嘱嘱患者暂禁食水，患者家属擅自给患者喂饭，造成患者窒息抢救。引发不良事件的发生。
4.2对策
4.2.1 建立健全不良事件防范的相关管理制度 护理部于2008年6月建立了不良事件上报制度。不良事件的发生后，以科室为单位、电话、书面、网络直报等形式上报。根据不良事件的分级上报时限为：Ⅰ级事件立即上报；Ⅱ级事件24小时上报；Ⅲ、Ⅳ级事件在三个工作日内上报情况：当事人填写（护理不良事件报告表）记录事件的具体时间地点。过程采取的措施可能发生的并发症等内容，护士长立即调查分析原因并制定改进措施，一式三份上交片区护理部，针对科室报告情况进行原因分析、每月护士长例会上对当月发生的不良事件的分析及改进措施进行反馈；并在护理月报进行公布。为鼓励全院重视不良事件的上报，除执行无奖罚上报制度外，每月的质量考核中设立对不良事件的专项考核，考核结果在护理绩效工资中进行奖励。
4.2.2针对系统及个人原因采取改进措施 ①加强护理安全教育，护理部定期组织全院护士学习护理的各种法律法规，选择较有意义护理风险案例分析，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。②严格督查核心制度培训和落实，护士长应加强重点环节监控的管理，尤其是分级护理、查对制度、交接班等核心制度。护理部每月有分管护士长督查小组到科室进行督导抽查。③加强护士的专科培训，掌握专科护理的基本知识及技能，同时训练护理人员对不良事件的发生具备一定的风险防范意识和预见能力。特别是重视年轻护士的学习培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径。
④合理的床护比是患者安全的最好保证。护理部对护理人员实行动态管理，合理配置临床科室的护理人力，支持夜间工作量大、护理人员不足的部门。通过护士长夜间总值班查房等手段补充夜间的护理力量，切实落实夜间的护理巡查督导检查护理工作。确保护理安全。⑤创造安全的病房环境病室光线充足，保洁员拖地时，尽量使用半潮湿的拖把拖地，避免地面湿滑，应设警示牌。卫生间台阶过高，儿童床护栏过宽等与后勤协调进行改造，消除隐患。
4.2.3针对患者因素采取改进措施 患者入院时认真评估患者，利用Morse跌倒评估量表、Beaden压疮评估量表等做好患者的评估，确定患者为高危患者后。在患者床头卡使用温馨安全警示标示如“小心跌倒”“小心烫伤”“预防压疮”“防止坠床”，按规定实施标准预防措施。掌握患者的病情和特点，加强巡视与观察，与患者及家属进行沟通、交流，共同关注患者安全问题，利用宣传资料等做好健康教育工作。预防不良事件的发生，需要全体医护人员参与，各部门共同协作，才能起到积极作用。
参考文献：
[1]（1.刘玮琳，叶文琴，加拿大Mcgll大学对护理差错的认识和处理 南方护理学报，2003.4（10；94））
[2]刘辉，周芸竹。柏累托图的锅炉事故分析方法，中国计量学院学报、2011.22（3）
[3]中国实用护理杂志2013年6月11日第29卷第17期、周家梅、江智霞、邵星等
论文作者:庞新梅,姜桂菊
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
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