杨正东 李春鸿 杨晓 明杰 苏亚琪 黄飞
（德宏州人民医院神经外科 云南德宏 678400）
【摘要】目的：探讨慢性硬膜下血肿局麻下手术方式的选择。方法：回顾性分析我院2008年1月至2015年6月慢性硬膜下血肿局麻下手术患者115例，并对出院患者进行随访，总结疗效及并发症。结果：除2例患者死亡外，余113例患者获得较满意治疗效果，并随访3个月，与手术相关并发症发生率为12.17%。结论：对于慢性硬膜下血肿局麻下手术患者，单孔置管引流冲洗术或经颅穿刺微创引流术疗效均可，应根据病情，综合考虑，合理选择术式。
【关键词】慢性硬膜下血肿；单孔钻颅置管引流冲洗术；经颅穿刺微创引流术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0131-03
慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科临床常见疾病，多见于老年及婴幼儿患者，约占颅内血肿的10%，占硬脑膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14%[1-2]。慢性硬膜下血肿起病隐匿，病程较长，缺乏特征性临床表现，但手术治疗效果通常较好。
现将德宏州人民医院2008年1月至2015年6月采用局麻手术治疗慢性硬膜下血肿的115例患者相关资料、手术方式及疗效总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组男65例，女50例，年龄42～88岁，平均年龄66.3岁，有明确头部外伤史103例。病程1月～6月。
1.2 临床表现
根据Bender分级，0级：无症状；Ⅰ级：有头昏、头痛等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，有明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或有脑疝征象。见下表
1.3 影像学检查
均行头颅CT检查确诊。影像学表现为硬膜下新月形占位性病变，范围较广，呈等、低或混杂密度。血肿位于单侧者108例，双侧者7例。血肿量50～180ml。
1.4 手术方法
我科常用的局麻下手术方式包括:
（1）单孔钻颅置管引流冲洗术：钻孔位置选取血肿侧顶结节区，通过体位调整，使钻孔位置处于血肿腔最高位，消毒铺巾，局麻生效，切开头皮各层至颅骨，钻1孔，咬除骨孔前沿颅骨内板及后沿颅骨外板，将硬脑膜及血肿外膜电切一小孔，可见陈旧性血液涌出，硬脑膜及血肿外膜的切口边缘利用双极电凝止血，将单根直径约5mm的硅胶软管置入血肿腔，沿各方向利用大量生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变得清亮，随后将硅胶软管斜向前下缓慢置入血肿腔，连接引流袋，逐层缝合切口，术毕。术后持续引流2～5d后拔除引流管。
（2）经颅穿刺微创引流术：采用北京万特福公司生产YL-1 型一次性颅内血肿穿刺针，经CT定位，将穿刺点选在血肿最厚层面正中点，选择合适型号穿刺针(一般选2.5cm长针)，穿刺点避开大血管走行区域和脑重要皮质功能区，消毒铺巾，局麻生效，利用专用电钻将血肿穿刺针一次性钻入血肿腔内，去除电钻，拔除针芯。血肿颅内压力高时，可见陈旧性血液从针孔涌出，用密封盖封住针孔，连接侧管及引流袋，让血液缓慢流出，注意控制流出速度。如血肿液化情况较好，可直接引流，不必冲洗；如血肿液化情况欠佳，引流液粘稠，可用生理盐水反复冲洗，每次使用生理盐水2～5ml，根据情况选择是否使用尿激酶，为了引流通畅，必要时可以变换头部位置。待冲洗液基本清亮时接引流袋，穿刺处用敷料包扎。密切观察引流量，一般2～5d复查头颅CT后拔出引流穿刺针。
2.结果
本组患者均一次性穿刺成功，其中采用单孔钻颅置管引流冲洗术患者69例，采用经颅穿刺微创引流术46例。手术操作时间以经颅穿刺微创引流术较短，约5～10min，单孔钻颅置管引流冲洗术时间为30～60min；术后住院时间7～23d，平均9.3d。术后除2例患者死亡外，余患者短期神经功能均恢复理想，颅高压症状消失。出院时Bender分级如下表：
手术并发症如下：急性颅内血肿1例，颅内感染1例，非张力性气颅8例，血肿复发2例，硬膜下积液2例。均得到有效治疗。
3.讨论
慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma, CSDH)多为外伤后超过3周、出现相关临床症状、位于硬脑膜下腔的血肿。由于其临床表现的多样性，及时发现和如何治疗，关系到患者安全，并与预后密切相关。近年来，对其发病机制及其诊治的研究较多[3-4]。
由于老年人的脑组织存在部分生理性萎缩，间接增大了蛛网膜下腔空间，所以桥静脉被动相对拉长，血管张力有所升高，加之老年人的脑血管管壁较年轻人薄弱、质地变脆，因此，桥静脉在各种原因导致的脑移位过程中容易撕裂损伤，导致出血，进而形成血肿。
各种病因中最为常见及重要的是脑外伤，据报道，脑外伤病史见于约80%的患者[5]。其他病因则包括：长期酗酒、长期服用抗凝药物、凝血功能障碍等。Shim等认为，慢性硬膜下血肿的外膜存在大量的毛细血管，管壁脆弱，易反复多次出血，加之多种细胞因子的参与，进而形成新的血肿包膜，此过程反复发生，导致血肿持续进展[6]。非损伤性硬膜下血肿较少见，目前有研究证实促使血肿不断扩大可能与病人脑萎缩、颅内压低、静脉张力高及凝血机制障碍等因素关联[7]。
由于慢性硬膜下血肿持续进展，无法自愈，所以，一旦确诊，应尽早手术。Weigel等[8]认为，慢性硬膜下血肿初次治疗应首选钻孔引流术、锥颅置管引流术。
因为多数慢性硬膜下血肿为液化状态，因此，多采用局麻下手术就可解决问题。而对于少数血肿机化、包膜较厚的患者，或者无法配合局麻的患者需在全麻下行开颅手术。
慢性硬膜下血肿局麻手术目前常用的有单孔钻颅置管引流冲洗术和经颅穿刺微创引流术，每种术式各有优缺点，应该综合考虑患者病情及身体状态，选择最为恰当的手术方式。
单孔钻颅置管引流冲洗术是目前临床各级医院最为常用的手术方式，此种术式的优点包括：可彻底冲洗血肿腔、充分引流且不易堵管、脑组织易膨胀、住院时间短等，缺点则包括：损伤脑组织、颅内易积气、血肿复发、引流管刺激、颅内感染等；而术中术者的操作技巧和熟练程度在很大程度上决定着术后并发症的发生概率及程度[9-10]。
经颅穿刺微创引流术是近年来较为流行的一种手术方式，优点包括：手术时间短、操作简便、手术创伤轻微、固定牢固、密闭性好等；缺点包括：不易冲洗、引流速度较慢、脑组织不易膨胀恢复、血肿复发、硬膜下积液等[11]。
我们认为，对于慢性硬膜下血肿患者，结合病情，若存有局麻手术指征，可以选择单孔钻颅置管引流冲洗术或者经颅穿刺微创引流术，无论选择何种术式，都需要特别注意选择材质软的引流管。因为软管可有效避免脑损伤以及血肿包膜、蛛网膜损伤，后者减少脑脊液漏或硬膜下积液发生的概率[12-13]。
术前详细读片，了解病史，明确血肿液化程度非常重要，结合患者一般情况及是否配合；若血肿液化程度欠佳，建议选择单孔钻颅置管引流冲洗术；而对于血肿液化程度好、不易配合的患者，可选择经颅穿刺微创引流术。
【参考文献】
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论文作者:杨正东,李春鸿,杨晓,明杰,苏亚琪,黄飞
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
标签：血肿论文; 局麻论文; 手术论文; 患者论文; 硬膜论文; 微创论文; 钻孔论文; 《心理医生》2016年5期论文;