（南京医科大学附属南京儿童医院1. 普外科；2. 手术室，江苏 南京 210008）
【摘要】目的 探讨小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术的临床护理要点。方法 结合小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治手术治疗特点，回顾性分析20 例手术患儿在围手术期及出院指导等方面的相关治疗措施。结果 应用腹腔镜技术治疗小儿胆总管囊肿安全，效果良好，并发症少。结论 多方位做好腹腔镜胆总管囊肿根治术患儿的护理工作，是手术成功和患儿恢复健康的重要保证。
【关键词】小儿；腹腔镜手术；胆总管囊肿；护理
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0084-01
先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst) 多见于儿童，在婴幼儿及童年时期发现者约占2/3，成人相对少见，主要临床表现为黄疸、腹痛及腹部包块等，外科手术是唯一的治疗方法。儿童腹腔镜胆总管囊肿手术的技术日益成熟，且有切口小、出血量少、恢复快、预后好等优点[1]。但由于儿童特殊的生理因素及手术本身的特点等原因，临床护理有一定的难度。自2010 年以来，临床接触多例腹腔镜下先天性胆总管囊肿根治术病例，术后恢复良好。现将临床护理经验报告如下，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010 年6 月至2015 年6 月择期行腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术患儿20 例，其中男性8 例，女性12 例，年龄1 ～ 6 岁，体重10 ～ 18kg，术前腹部B 超、CT 或MRI 检查均提示胆总管囊肿。排除合并先天性心脏病、血液病、肺部及胸壁疾患、脑损伤、肠梗阻及脊柱畸形、腹内巨大恶性肿瘤、严重感染和囊肿穿孔等患者。术后病理诊断为先天性胆总管囊肿。
1.2 手术方法 所有患儿均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆总管囊肿切除+ 胆道重建术，平均手术时间7.65±1.42h，术中输血101.20±10.3ml，术中尿量156.78±23.30ml，术后平均住院时间为12.6±1.2 天。
2 临床护理
2.1 术前准备
2.1.1 一般准备 该类患儿常伴有不同程度的胆道感染，在急性炎症期应禁食，补充水、电解质，抗感染等治疗及其他相应的对症处理。根据外科手术的一般常规，进行手术野备皮，按照全麻准备相关事宜。
2.1.2 心理护理 该类手术较为复杂，因此术前应主动与患儿及家长多交流，说明腹腔镜手术的特殊性，介绍临床开展此项手术的情况，做好家属心理工作有助于其协助护士稳定患儿心理状态。并介绍术前准备事项，术后容易出现不适症状及应对措施，如何护理患儿安全度过麻醉恢复期，以及术后各类导管的护理及拔管时间，术后饮食等。获得家长的理解与配合，减少相关不良情绪[2]。
2.1.3 饮食及营养 术前营养支持可增强患儿对麻醉和手术的耐受力，降低术后感染、切口愈合缓慢等并发症。病情稳定的的患儿应给予高蛋白、高能量、低脂饮食。必要时术前静脉滴注脂肪乳、氨基酸治疗。
2.2 术中护理 核对患儿无误后，协助麻醉医师完成麻醉，进行中心静脉及有创动脉监测，留置胃肠减压管和导尿管，贴好电刀负极板。因手术时间较长，做好保暖及受压部位的保护工作。调整手术床至适宜位置，CO2 气腹压力以良好暴露手术视野为准，控制在8 ～ 12mmHg 之间。密切与术者配合，按要求调整电刀大小，及时清除血管结扎束(Ligasure) 焦痂，协助保持镜头清晰，准备相应的缝针、缝线及相关需要的各种导管。注意术中输血补液，并做好中转开腹准备。术后待患儿清醒送回病房，并认真交接班[3]。
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2.3 术后护理
2.3.1 生命体征监测 患儿去枕平卧，头偏向一侧，利于呼吸道畅通和防止误吸。给予吸氧及心电监测生命体征变化，密切观察患儿嘴唇、四肢末梢的颜色、温度等，及时清除口鼻腔内的分泌物，以防误吸及窒息。注意患儿四肢活动，防止坠床。根据医嘱鼓励患儿尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，对缩短手术恢复有重要作用。
2.3.2 引流管护理 确保各个管道如胃肠减压管、腹腔引流管及导尿管的畅通，避免出现引流管折叠或扭曲等问题。密切观察引流液的颜色、性质、量等，做好相应记录，如果出现异常状况，及时处理。如胃肠减压管的引流液可以作为静脉补液及判断是否有肠梗阻的依据，定时冲洗，防止堵塞。腹腔引流管固定通畅，如引流出大量血性液体，同时伴有患儿心率增快，血压下降，提示有腹腔内出血。保持导尿管通畅固定，及时更换引流袋，注意无菌操作，防止逆行感染[4]。
2.3.3 静脉营养及饮食护理 术后禁食期间需给予静脉全营养支持治疗（包括足量水、糖、脂肪乳、氨基酸、电解质和维生素等），注意高渗液体滴速。后期患儿少量进食流质后，观察有无不良反应，逐渐过渡到普通饮食。
2.3.4 感染的观察和预防 术后鼓励患儿咳嗽、咳痰，必要时行雾化治疗，预防肺部感染；更换引流管，换药时注意无菌原则，注意观察切口有无红肿，引流液有无脓性分泌物，预防切口感染；术后一般常规使用抗生素5~7 d，体温及血常规检查正常后停药。
2.3.5 术后并发症的观察和处理 术后常见的并发症有出血、胆漏、胰腺炎、梗阻性黄疸和包裹性积液等。胆漏是最严重的并发症，术后2~3d 多见，应严密观察患儿有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状，观察切口敷料有无渗湿、体温变化及腹腔引流情况。若腹腔引流液呈黄绿色，24 h 大于100 ml 且有腹膜刺激症状，需高度怀疑术后胆漏可能，并采取相应措施。
2.3.6 出院指导 家长应注意患儿的定时定量饮食。可进食高蛋白、高维生素饮食，注意粗细搭配，少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起肠胀气或者胃肠道不适。适量运动，有助于恢复肠功能，增强抵抗力。如果患儿的大便次数增加，属于正常情况，约数周之后会有所好转。如果患儿出现持续腹胀、呕吐、恶心或者尿液茶色、荒诞、切口红肿胀痛等症状，应及时到医院就诊[5]。定期门诊复查。
3 结果
本组患儿术后无感染发生，腹痛、呕吐、黄疸等症状明显好转。由于家长积极配合，患儿顺利接受手术。患儿术后第2 ～ 3 天拔除胃管，术后静脉营养1 周，之后慢慢过渡到流质、普通饮食。术后第2 天拔除导尿管。术后随访5 ～ 10 个月，患儿腹痛症状、黄疸完全消失，饮食正常。
4 讨论
与传统手术方式相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，在临床中应用日益广泛。但由于腹腔镜手术治疗胆总管囊肿要求比较高，因此相应的护理措施也要提高。应掌握腹腔镜手术后并发症以及不适证等临床表现，做好相应预防与处理措施。在围手术期，从多方面做好患儿及家长生理与心理准备工作，密切观察病情，进行日常护理和管道护理指导，并配以必要的出院指导，确保腹腔镜手术治疗胆总管囊肿病例的成功。
参考文献
[1] Kim Hung Lee, Y. H. Tam, C. K. Yeung, et al. Laparoscopicexcision of choledochal cysts in children: an intermediate-term report[J].Pediatric Surgery International,2009,25(4):355-360.
[2] 闫华. 腹腔镜下小儿胆总管囊肿切除加胆道重建术12 例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志，2008, 14(24):121-122.
[3] 陶运丽，赵桂，陈宸. 腹腔镜胆总管囊肿切除术的手术护理配合[J]. 腹腔镜外科杂志，2012,17 (09):685.
[4] 蒋璐杏， 刘少红，邹欣，等. 腹腔镜下小儿胆总管囊肿切除术的围手术期护理[J]. 当代护士（学术版），2012, (11):60-61.
[5] 张家佳，王 丹. 腹腔镜下胆总管囊肿切除术围手术期护理[J]. 河北医药，2010,32(16):2288.
论文作者:杨文珊,吴芳芳,张珩
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/27
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