赵庆芳 卢荟(通讯作者)
（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
【摘要】目的：皮质类固醇注射治疗手部腱鞘炎可引起罕见且严重的并发症——肌腱自发断裂。此研究旨在评估患者出现该并发症后行肌腱修复治疗的临床疗效，并总结相关治疗经验。方法：回顾观察在2011年7月至2015年12月在浙江省附属第一医院就诊的13名患者（8名女性和5名男性），他们均因皮质类固醇封闭治疗引发自发性肌腱断裂，患者均进行了肌腱修复治疗。患者平均年龄为52.31±15.38岁；平均注射次数为2.54±1.66次；肌腱平均断裂时间（最后一次注射后）为10.92±9.50周。9名患者采用肌腱直接缝合（69％的病例），4名患者采用肌腱移植术（31％的病例）。结果：在此项研究中，肌腱断裂部位（13名患者共15例肌腱）包括6例拇长伸肌腱（40％），4例小指固有伸肌腱和小指伸肌腱（27％），3例环指总伸肌腱（20％），2例中指伸肌腱（13％）。术后两名患者出现肌腱粘连（15％的病例），予以肌腱松解后改善。术后一名患者出现肌腱再次断裂（8％），予以肌腱移植二次手术治疗。通过不短于两年的电话及门诊随访，所有患者（包括首次术后出现并发症的3例患者）均无感染，血管神经损伤、肌腱粘连、再次断裂等并发症发生。结论：肌腱自发性断裂是皮质类固醇封闭治疗腱鞘炎后的一种严重并发症，因而亟需规范皮质类固醇的注射治疗标准。此外，此研究中核磁共振成像技术，在术前评估肌腱缺损程度、炎症程度以及术后随访期间监测肌腱愈合质量中都起到重要作用，帮助减少治疗失误，促进优化治疗。
【关键词】皮质类固醇；肌腱自发断裂；肌腱修复；核磁共振成像技术（MRI）
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）06-0104-03
1.简介
腱鞘炎是指肌腱或肌腱周围腱鞘组织的炎症，通常因肌腱的过度使用导致。腱鞘炎的治疗手段主要包括制动休息，口服非甾体类抗炎药、物理治疗、激光治疗和冲击波治疗等[1-3]。皮质类固醇药物可以减轻腱周围的炎症，缓解疼痛并改善功能，因而应用广泛，且与其他保守治疗措施相比，具有耐受好、疗效佳、治疗周期更短的优势[4]，但同时也有较严重的副作用——肌腱变性和破裂[3]。皮质类固醇类激素能够导致胶原蛋白碎裂和生物力学改变，抑制肌腱修复，从而引起肌腱变性，这可能是肌腱最终断裂的原因[6]。治疗肌腱断裂的关键是肌腱功能的重建，包括直接缝合和肌腱移植，而手部肌腱移植以掌长肌腱移植最为多见[5]。在该研究中，我们对腱鞘炎经皮质激素注射后导致肌腱自发断裂的病例纳入研究，术前仔细评估，选择合适的肌腱修复方式，评价其术后临床疗效，并总结相关治疗经验，减少治疗失误，从而尽可能降低此类并发症对肌腱功能的不良影响。
2.患者和方法
所有患者均于2011年7月至2015年12月，因皮质类固醇注射后出现疼痛或功能问题至我院就诊。基本资料包括患者性别、年龄，皮质类固醇注射部位，药物类型，注射次数，肌腱断裂时间（距离最后一次注射后的时间）、肌腱断裂部位（详见表1），以及手术方式和并发症。
纳入标准：因腱鞘炎注射皮质类固醇后肌腱自发断裂的患者。共有13名患者的15例肌腱符合要求。排除标准：有外伤史，II型糖尿病，类风湿性关节炎或其他自身免疫性疾病的腱鞘炎患者。该研究由浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会批准，通过伦理审查。
术前准备：主要完善术前影像学检查，包括手及手腕部正侧位 X片检查和核磁共振成像（MRI）。X线检查可以排除骨性异常；MRI检查有助于鉴别术前肌腱的损伤或炎症。如果肌腱末端之间的缺损小于0.5cm，我们选择直接缝合，相反如若超过0.5cm，则需掌长肌腱或其他肌腱进行肌腱移植。此外，MRI还可以判断是否存在掌长肌腱的缺失（图1a和图1b）。通过临床症状，影像学信息及皮质类固醇注射史可推断患者肌腱断裂，而明确诊断则需术中观察到肌腱的退化外观和磨损断裂的肌腱边缘。
手术过程：患者在神经阻滞麻醉下进行手术，术中需使用止血带及头戴式放大镜，所有操作均可由1名外科医生完成。术后第三天患者即可在物理治疗师指导下进行功能锻炼。手术涉及到腕关节的，需中立位制动3周（肌腱直接缝合法）或6周（肌腱移植法）。该研究的术后随访问卷调查通过电话和门诊随访完成。所有患者均进行定期随访，并定期复查临床和影像学相关检查。数据用平均值±标准偏差表示，统计使用Microsoft Excel软件进行分析。
3.结果
13例患者中共有15例肌腱受累，纳入研究。患者平均年龄为52.31±15.38岁。肌腱断裂部位：6例拇长伸肌腱（40%），4例小指固有伸肌腱和小指伸肌腱（27%），3例环伸肌腱（20%），2例中伸肌腱（13%）。注射部位包括6例桡骨茎突处（46%），5例尺骨茎突处（38%），2例腕背处（15%）。平均注射次数是2.54±1.66次。平均断裂时间（距离最后一次注射后）为10.92±9.50周。手术修复方式如下：9例患者采用肌腱直接缝合治疗（69%），4例患者采用肌腱移植治疗（31%）。
所有患者术中都能观察到肌腱的明显退化表现（图1c和图1d）。肌腱修复术后并发症包括肌腱粘连和肌腱断裂，其中两名患者术后（15%）出现肌腱粘连，并于首次手术后三月行肌腱松解治疗改善，一名患者术后三个月出现肌腱断裂（8%）并及时通过肌腱移植治疗修复（见图2a及图2b）。通过不短于两年的随访（电话和门诊随访），所有患者（包括二次手术修复的3例患者）均无切口感染，血管或神经损伤、肌腱粘连或再次断裂等并发症（表2）。
4.讨论
皮质类固醇治疗手部肌腱炎，会对肌腱的质量产生影响，最严重的副作用是肌腱自发断裂。本研究中，我们发现应用泼尼松龙，曲安奈德，或甲基强的松龙等激素治疗腱鞘炎的方案并无统一标准，激素的剂量，使用频率，注射部位差异较大，甚至部分未患有腱鞘炎的患者也接受过皮质类固醇注射，其中6名患者（46%）甚至不知道他们正在接受皮质类固醇注射。虽然国内外有文献报道皮质类固醇注射治疗缓解手腕部疼痛的用法，但仍有争议[6]。在本研究中，皮质类固醇注射最常见的原因（46%），是用于治疗桡骨茎突部腱鞘炎，但是治疗后拇长伸肌是最常见的断裂肌腱，分别属于腕背的不同间室。本研究中，最长的断裂时间是距激素最后一次注射后的32周。总之，评估风险并制定和管理皮质类固醇注射治疗腱鞘炎的标准化方案，减少操作失误，是降低肌腱自发断裂的发生率的重要保证，亟需引起医务人员的重视。
皮质类固醇治疗手部腱鞘炎一旦发生肌腱断裂，应尽早手术修复肌腱，以恢复手部功能。术前影像学评估十分重要。我们通过超声或MRI定位断裂的肌腱两端[7]，其中MRI可以评估肌腱的缺损和炎症程度，对选择肌腱修复的手术类型（直接缝合或者肌腱移植）起到指导意义[8]。本研究中有1例患者术后再次发生肌腱断裂，原因可能是术前对肌腱缺损程度评估不足，手术方式选择失误导致的。我们选择肌腱移植法修复肌腱时，术中应仔细评估修复的肌腱张力是否适宜，避免出现张力过高再次断裂可能[9]。在患者的随访研究中，MRI还可用于监测肌腱的愈合质量[8]，评估手术治疗效果，因而在整个治疗过程中起到十分重要的作用。
患者手术时机的选择及术后功能锻炼也需要引起重视。一旦肌腱断裂诊断明确（临床诊断或者MRI诊断），即有手术指征，应尽早手术[7,9]，而手术时机的选择与患者的年龄、性别、断裂部位、使用激素的类型和注射次数等因素并无明显关系。患者术后及时进行适宜的功能锻炼，可减少肌腱粘连的发生。根据断裂的部位选择合适的功能锻炼方式[10]，佩戴适宜的支具，在医生或康复师的指导下，循序渐进地进行功能锻炼（最早术后3天开始），并按照国际手外科肌腱疗效评定法（TAM）的标准，进行功能疗效评定。此外，术后支具固定时间还与肌腱的粗细程度相关，若移植肌腱比如掌长肌腱较细者，可考虑支具固定时间适当延长。
肌腱修复术后需长时间制动，而长时间的制动往往会造成损伤肌腱的粘连，在我们的研究中所有患者均进行早期功能锻炼，但仍有部分患者不可避免地出现了术后肌腱粘连的问题，可见肌腱粘连的原因是多方面的。近年来，学者们对肌腱愈合机制基本形成了共识[11-13]，肌腱的愈合既存在外源性愈合机制，同时存在内源性愈合机制。肌腱周围环境决定哪种愈合方式占主导。黄晓楠[14]等认为肌腱吻合方法在防止肌腱粘连方面也起着非常重要的作用，手术修复应符合以下的3项原则：①能够最大限度的恢复肌腱表面光滑度。②对肌腱断端血运不产生影响。③要有一定的扩展度。更多的研究表明彻底的清创、手术中局部应用可吸收材料[15]、应用组织工程材料[13]，术后功能锻炼[10]等多方面都影响肌腱粘连，需要引起更多手外科医师的重视。其中MRI是最为重要的检查手段，既能在手术前评估肌腱断裂的程度，又能在术后评估肌腱恢复情况以及有无肌腱粘连等并发症的发生。
5.结论
肌腱自发断裂是皮质类固醇注射治疗腱鞘炎后的严重并发症。皮质类固醇注射的标准化管理，严格把握适应症，增加保护措施是日后减少这类并发症的重要保证。相关常识的教育普及对公众和医师都非常必要。一旦发生肌腱断裂，术前应用MRI评估肌腱的缺损和炎症程度，选择最合适的手术方式（肌腱缝合或肌腱移植），术后应用MRI监测肌腱愈合质量，帮助患者恢复肌腱功能，降低并发症的不良影响，达到最优治疗。
图1 1a: 磁共振T1加权像提示腕背巨大滑囊中可见肌腱缺损；1b：磁共振T2 加权像提示腕背巨大滑囊中可见肌腱缺损；1c：术中见小指固有伸肌腱和小指伸肌腱，环指伸肌腱断裂伴缺损；1d：掌长肌腱移植修复缺损肌腱。
图2 2a：桡骨茎突炎封闭后拇指背伸受限；2b：拇长伸肌腱断裂，可见断端脆化蜕变。
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论文作者:赵庆芳,卢荟(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/3/30
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