张家界市人民医院胸心外科 湖南张家界 427000
【摘 要】目的：分析创伤性膈肌破裂的诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2007年7月至2015年8月来我院就诊的创伤性膈肌破裂患者42例的临床资料，分析其创伤原因、发生部位及病情损伤严重程度，并总结其诊断及治疗方法。结果：本组病例中1例死亡，创伤严重程度评分（ISS）≥45分；早期诊断组住院时间为（15.34±1.24）d，延迟诊断组住院时间为（21.87±2.78）d，差异有统计学意义（P<0.05）；早期诊断组术后并发症发生率为9.68%，延迟诊断组患者术后并发症发生率为27.27%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期正确诊断创伤性膈肌破裂，并选择合适的手术方式，是提高抢救成功率的关键。
【关键词】创伤性膈肌破裂；诊断；手术治疗
创伤性膈肌破裂（TRD）在临床中并不常见，因其临床症状不典型，闭合性损伤，早期诊断较为困难，易造成延误诊断的现象，严重影响患者的生活质量。由于膈肌主要位于胸腹腔内，一旦发生创伤，膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸腔而发生膈疝，加重病情，严重的可能引起呼吸、循环障碍[1]。因此，临床应对TRD的诊断与治疗引起高度重视。现笔者就对2007年7月至2015年8月来院就诊的TRD患者42例的临床资料进行分析，总结其诊断与治疗方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2007年7月至2015年8月来我院就诊的创伤性膈肌破裂患者42例，其中，男性31例，女性11例，年龄30~73岁，平均（45.5±2.4）岁。受伤至就诊时间30min~8个月，平均（0.8±0.4）个月。受伤原因：开放性损伤20例，其中高处坠落伤4例，刀刺伤15例，炸伤1例；闭合性损伤22例，其中高处坠落伤8例，车祸伤14例。受伤部位：左侧34例，右侧8例。合并伤：本组合并78处损伤，包括胸部损伤如：肺裂伤、肋骨骨折、血气胸等45处，肝6处，脾10处，四肢12处，头部5处。创伤严重程度评分（ISS）[2]：轻伤12例，重伤6例，严重伤24例，其中死亡1例，ISS评分≥45分。
1.2术前诊断
本组首次术前诊断24例，包括胸部X线摄片、CT扫描、诊断性胸穿及手指触诊等，术中诊断18例。为证实闭合性胸部损伤是否伴有气胸或出血，行常规诊断性胸穿检查，结果显示有4例从胸腔内吸出胃液，置入引流管后立即进行手术治疗，术中证实患者存在胃穿孔及膈肌破裂。对胸部开放性损伤伴有气胸或出血的患者，在患侧第5肋间中线处置入引流管，安置前常规触诊膈肌，若触及膈肌缺损，需立即进行手术。经住院24h确诊的患者作为早期诊断组（31例），将住院超过24h者作为延迟诊断组（11例）。2组患者的基线资料比较存在可比性，各方面无显著性差异，P>0.05。
1.3 手术途径
本组经腹手术9例，经胸手术21例，经腹+胸，胸腹联合途径3例。术中除处理胸腹脏器合并伤外，使用10号丝线间断缝合，修补膈肌裂口。
1.4 统计学处理
详细记录本组数据，应用SPSS19.0进行分析处理，组间计数资料及计量资料的对比分别配以X2和t检验，计量资料单位以均值±标准差（）表示，当提示P<0.05时，则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 死亡与损伤严重程度的关系
本组18例ISS评分小于25分的病人均存活，21例ISS评分大于25分的病人中，死亡1例，ISS评分均≥45分。
2.2 两组住院时间对比
因锐器伤的膈肌裂口一般较小，常合并胸腹腔脏器损伤，排除处理胸腹脏器合并伤的住院时间，早期诊断组平均住院时间为（15.34±1.24）d，延迟诊断组平均住院时间为（22.87±2.78）d，早期诊断组住院时间较延迟诊断组短，组间比较差异有统计学意义（t=5.0263，P=0.0000）。
2.3 两组术后并发症对比
早期诊断组患者中术后有3例出现肺部并发症，发生率为9.68%（3/31），延迟诊断组患者中术后出现肺部并发症1例、胸腹部伤口感染1例、胸腔积液1例，发生率为27.27%（3/11），组间术后并发症发生率比较差异有统计学意义（X2=10.2713，P=0.0013）。
3 讨论
创伤性膈肌裂伤是临床较为罕见的疾病，因其受伤部位主要位于胸腔内，当第4肋至脐部位置受到外界暴力作用力，胸腹腔的极大变形，导致胸腹腔体积瞬间缩小，在极大的压力差作用下，易造成胸腹部薄弱处膈肌破裂，若治疗不及时或处理不当，易引起呼吸、循环障碍，严重危及到患者的生命健康安全。由于创伤性膈肌破裂缺乏典型症状，加上常合并其他严重的损伤，早期诊断易被忽略或延迟诊断，特别是右侧膈肌损伤。在早期诊断中，可通过以下临床表现进行诊断：①经X线检查膈面不规则、伤侧膈肌上升，胸腔见纵膈、胃泡影，CT检查发现膈肌破裂部位；②呼吸困难、有肠鸣音；③上腹部、下胸部钝性伤，伤口位于第4肋骨处；④胸部伤口经引流管有腹腔脏器内容物溢出。由于急性创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤，使得诊断较为困难[3]。本组资料显示，42例患者合并78处损伤，且易胸部损伤最为多见，且大部分由开放性损伤引起。国外文献报道，闭合性损伤引起的TRD高达76%。这可能与国外车外伤发生事故的增多有关[4]。
早期诊断确定后，还需采取合适的手术方式，根据合并损伤的脏器，可选择经腹、经胸或同时经胸腹手术途径。针对手术方式的选择，首先需严格掌握手术指征，由于膈肌损伤不能自愈，易引起严重疝形成，这主要与以下几种因素有关：①膈肌较薄；②恒定的膈肌运动；③胸腹腔压力过大，超过100cmH2O。有研究发现，一旦发生膈肌损伤，若延误诊断，疝引起胃肠道梗阻的发生约为25%，且创伤性膈疝的死亡率约为52%[5]。明确手术指征后，还应选择适当的手术切口，对疑似有急性膈肌破裂的患者，需及时进行剖腹、剖胸探查，便于早期修复破裂的膈肌。笔者认为：针对手术切口的选择，应遵循以下选择：若发生急性膈肌损伤，但伴有危机生命安全的多发病，可选择腹部探查切口，其对患者呼吸系统的影响小，创伤小，可探查双侧膈肌，同时可处理病发率较高的腹部脏器伤；若急性创伤性膈肌患者合并危机生命的胸腹部多处伤，因根据患者生命体征变化选择剖腹或剖胸手术切口；若发生肝脏膈面损伤，且合并经右膈肌破裂处疝入胸腔内，可选择右胸后外侧切口。经本组对早期诊断组与延迟诊断组的临床效果进行分析，结果显示，早期诊断组住院时间为（15.34±1.24）d，低于延迟诊断组的（21.87±2.78）d，且早期诊断组术后并发症发生率为9.68%，低于延迟诊断组的27.27%，与文献报道基本一致[6]。可见，早期诊断创伤性膈肌破裂，并选择合适的手术方式，可促进患者的康复，减少术后并发症的发生，值得临床推广。
参考文献：
[1]夏先进，陈瑜，刘晓林等.闭合性创伤性膈肌破裂27例临床观察[J].重庆医学，2012，41（21）：2162-2163.
[2]刘毅梅，张鹏.创伤性膈肌破裂的诊治进展[J].山东医药，2015，14（3）：98-100.
[3]王玺，瞿金龙，赵良等.创伤性右侧膈肌破裂并膈疝1例[J].中国急救医学，2014，34（2）：189-192.
[4]樊睿杰，郭华，史文武等.20例创伤性膈肌破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（2）：111.
[5]陈庆永，陈立波.胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗[J].中华急诊医学杂志，2014，23（6）：701-703.
[6]赵山红，高劲谋，胡平等.创伤性膈肌破裂81例救治分析[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（11）：694-695.
论文作者:尹宏建
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：膈肌论文; 损伤论文; 胸腹论文; 患者论文; 创伤性论文; 手术论文; 脏器论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;