常州市第三人民医院 江苏常州 213000
感染性休克是由于感染导致有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征，临床病死率较高[1]。根据血液动力学特点将休克分为低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克。感染性休克属于其中的分布性休克，是以血流分布异常为主要机制。多年来，感染性休克的病死率一直居高不下，临床上需争分夺秒进行抢救，护士作为最早接触病人的工作人员，对如何进行有效的病情观察，及时采取有效的护理措施，以提高休克救治的成功率和减少病死率至关重要。
1 感染性休克的发病机制
过去长时间是从组织水平（微循环学说）来解释休克的发病机制，认识到休克是以急性微循环障碍为主的综合征，是由于循环血容量减少，引起器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。在微循环学说的指导思想下，低血容量性休克（失血性、创伤性）的治疗取得了明显的进展，但疗效并未显著提高。直到休克发生发展的细胞分子生物学研究发现，各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核－巨噬细胞的激活是微循环发生上述改变的根本原因[2]。
2 治疗原则
对感染性休克的治疗应从损伤出现的即刻开始，其基本原则为减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注纠正缺氧。治疗的方法可分为病因性治疗和支持性治疗。病因性治疗是指损伤原因的去除，主要是感染灶的彻底引流及合理应用抗生素。支持性治疗主要包括维持组织灌注、纠正缺氧、调节机体炎性反应和尽早的营养支持。
3 综合护理干预
3.1 加强病情观察 护士应密切观察患者的意识状态，客观评价病人的意识和对人、时间、地点的定向力。测量生命体征变化，并注意观察患者呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，有无呼吸急促、呼吸加快、过度通气等。在休克早期很难以根据皮肤和粘膜的表现而发现循环功能的损害，因此应注意观察皮肤颜色、血管充盈度、有无潮红、水肿等。
3.2 液体复苏 护理人员应积极进行早期液体复苏，使用大号静脉留置针快速建立两条静脉通路，给予补液治疗，大多数患者在最初的24 小时内需要给予持续的、大量的液体复苏，如留置中心静脉导管测中心静脉压应为8-12cmH2O，每小时尿量≥ 30ml。如尿量在30ml/h以上，提示有足够血容量，但还需继续进行严密观察[3]。也要对心率、血压等进行观察，保持血容量始终处于补足状态，同时保证组织灌注得到切实有效的改善。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在输液的过程中，为及时调整输液的量、速度，护士应严密观察CVP以及生命体征测量的结果，并详细记录出入量，为后续治疗提供依据。
3.3 抗感染治疗 早期、广谱、足量静脉使用抗生素以控制感染，是使用抗生素治疗的原则。对病原菌未明确的，先根据临床判断或选用广谱抗菌药。在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施，且应快速注入。在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据，重新评估抗感染治疗。治疗过程中，应严密观察药物的疗效及不良反应。遵医嘱让患者及时服用抗菌药物，监测疗效和不良反应。按时雾化排痰，保持呼吸道通常。做好皮肤和口腔的护理，防止新的感染。如果患者的一些部位有创面，按时为其换药，为早期愈合提供良好的前提条件[4]。
3.4血管活性药物的护理 应用血管活性药物是治疗感染性休克中容量复苏之外又一重要的循环支持手段，对改善血流动力学状态、逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生有重要的作用。大量的动物实验和人体应用研究表明，在使用血管活性药物的治疗中，多巴胺和去甲肾上腺素的治疗效果明显优于肾上腺素和去氧肾上腺素[5]。故多巴胺和去甲肾上腺素被认为是纠正低血压的首选升压药。但二者各有侧重，对于顽固性低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更加有效；而对于伴有心脏收缩功能障碍者，多巴胺则更为有效[6]。
3.5 提高动脉采血血气分析的规范性 桡动脉直线位法和股动脉目测直线定位法，使感染性休克这种穿刺难度很大的病人的穿刺成功率明显提高，误穿率明显降低，大大减轻了病人因来回穿刺带来的痛苦和损伤。同时也提高了感染性休克病人血气分析监测所需标本的合格率，降低了检测误差率。给病人采血后，局部采用无菌棉球手指按压，按压时间可根据病人凝血功能的状况来决定，尽量减轻血气分析监测对感染性休克病人的损害。
3.6 应激性高血糖控制 应保持血糖＜8.3mmol/L，开始要30-60min监测，血糖平稳以后4h监测一次。如血糖高，根据血糖监测值及时调整胰岛素的用量，防止低血糖发生。
3.7 营养支持的护理 在感染性休克的治疗中，营养支持可控制能量
危机及代谢紊乱，从而减少并发症。而在复苏早期，血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，营养支持很难有效实施，此时不是开始营养支持的安全时期。一旦纠正休克，病情稳定后能量补充需增加，否则难以纠正病人的低蛋白血症。可以进食者，鼓励患者进食。不能进食者，可选择胃肠外营养支持的方法保证足够热量与营养物的摄入。
3.8 心理护理 病人入住ICU后，家属不在身边照顾，对周围坏境陌生，会产生恐惧、焦虑心理。因此，护士应守护在病人身旁，对清醒病人给予耐心、细致的安慰和解释，减轻病人的焦虑、恐惧心理，使病人树立战胜疾病的信心。
4 讨论
感染性休克是由于各种感染原因导致的组织器官微循环灌注血量减少的循环衰竭综合征，是重症监护病房患者死亡的主要原因之一[7]。护理人员作为最早接触患者的工作人员，应及时评估并判断病情、果断进行急救护理，在整个护理过程中，病情的观察尤为重要，是一切治疗的依据。加上ICU封闭环境给患者内心造成了巨大心理负担，护理人员在此时不仅仅是医护工作者，同时也要是患者的亲友和心理医师。除了做好基础护理，各项治疗，还加强心理干预和行为干预，通过有效和全面的护理，以此降低病死率，改善患者预后。
参考文献：
[1]李光庭，黄日安.感染性休克与血气分析关系的相关性研究.临床和实验医学，2007，6（6）：61.
[2]梁琪，王曙逢，王荣，等.感染性休克研医师进修杂志（外科版），2004（11）：58-60．
[3]徐蕾，周焕荣.急诊重症肺炎并发感染性休克的临床分析及护理对策[J].检验医学与临床，2014，10（10）：1430-1431.
[4]卢杰，卢珍，何颖.等.肺炎链球菌重组蛋白ELISA检测方法的研究进展[J].检验医学与临床，2012，8（23）：228-229.
[5]廖晓辉，姚静娟.全身严重感染治疗进展[J]．传染病信息，2008，21（1）：36-39.
[6]周可幸.感染性休克治疗进展[J]．浙江中西医结合杂志，2009，19（8）：523-526.
[7]杨琳.综合护理在食管癌患者术后40 例中的应用[J].中国民族民间医药，2014，06：94．
论文作者:余能凤
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/12
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