郑芝林
（山西省太原市杏花岭区中医医院骨科 030009）
【摘要】 目的：探讨16例肱骨远端C型骨折钢板内固定治疗的疗效。方法：自2007年3月至2009年7月，采用双钢板治疗肱骨髁间骨折的患者16例，男12例，女4例：患者年龄18～63岁，平均42.5岁左侧10例右侧六例。根据AO/ASIF分型，C1型8例，C2型5例，C3型3例。所有病例行后路经尺骨鹰嘴截骨或经肱三头肌两侧入路，使用双钢板内固定。术后尽早肘关节的主动功能锻炼。结果：16例患者经5～22个月，平均16个月。骨折愈合时间3～9个月，平均4.5个月。根据Cassebaum评分系统[1]评定肘关节功能，优5例良8例可3例。结论：双钢板治疗肱骨髁间骨折是目前较好的一种方法牢靠的内固定使肘关节得以早期功能锻炼提供了保障，功能恢复理想。
【关键词】 肱骨髁间骨折；双钢板；截骨
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0045-02
双钢板内固定在目前的 内固定修复具有明显的优势可以进行早期肱骨髁间C型骨折是肘关节的一种严重损伤，且骨折线涉及关节面，这种骨折常是粉碎性的复位困难容易发生移位和关节粘连对肘关节功能有严重的影响。我院自2007年3月至2009年7月采用双钢板治疗肱骨髁间骨折效果满意，现汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院收治的肱骨远端C型骨折16例患者中男性12例，女性4例；年龄18—63岁，平均42.5岁。其中交通事故致伤8例，高处坠落4 例直接暴力4例，均为闭合性损伤。受伤至手术时间4h—12天，平均待术时间3.5天其中按AO分型C1型8例，C2型5例，C3型3例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉，侧卧位患肢屈肘90°放在平台上作后正中切口。从鹰嘴尖端远侧4～5cm沿上臂中线向近端延伸，止于鹰嘴上方8～9cm处，切开皮肤皮下组织深筋膜，向两侧分离，在尺神经沟内分离出尺神经约10cm长，用橡皮条牵开保护，其中有4例骨折块挤压尺神经，尺神经有明显挫伤，但未离断，除C1型采用肱三头肌两侧入路。C2,C3型采用尺骨鹰嘴V型截骨彻底显露滑车和肱骨小头行将肱三头肌向近侧翻起从而暴露骨折端，在波及滑车和肱骨小头的C型骨折重建滑车和肱骨小头是最为重要的环节用克氏针临时固定保证滑车关节面的平整和宽度，再根据骨折块大小，再换用3,5mm.4.5mm空心松质骨螺钉固定，不要用加压螺钉固定，内侧固定在尺神经沟附近注意钉尾要埋入骨皮质中防止影响尺神经恢复，选用合适的半螺纹松质骨螺钉固定。搭建框架将髁间骨折转变为髁上骨折，于肱骨外侧柱后缘采用重建钢板或重建锁定钢板固定,易于放置在平整的骨背侧面尺侧最好选用1／3管型钢板能与内侧贴服，内固定物不要涉及尺骨鹰嘴窝和冠状突窝，保持两钢板呈大约90°，再将尺神经置于皮下组织，尺骨鹰嘴复位松质骨螺钉加钢丝固定
1.3术后处理
术后常规使用抗生素3～5天拍片判定内固定牢靠三天后行主动功能锻炼，并口服消炎痛，预防骨化性肌炎的发生，如不稳定石膏外固定3周后去除后行功能锻炼。6周后可进行适当的前臂旋转锻炼。
2.结果
本组16例患者均进行随访，随访时间6—22月，平均11.3月。术后伤口均一期愈合无骨化性肌炎，内固定物无松动折断移动，骨折的平均愈合时间4.5月，根据改良Cassebaum评分系统评定肘关节功能，优:伸肘15°屈肘130,肘关节无症状，本组6例；良：伸肘30°屈肘120°，肘关节无或有主观症状，本组8例；可：伸肘40°屈肘90～120°，肘关节有症状，本组2例；差：伸肘40°屈肘小于90°，本组0例，本组优良率为87.5%。4例尺神经挫伤经神经营养药物治疗均得已恢复。
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3.讨论
3.1手术的入路选择
由于肘关节结构复杂，该型骨折为关节内骨折，手术复位和固定困难，根据骨折的具体情况选择合适的入路对术后肘关节的功能恢复有重要影响。常用的手术入路有肱三头肌舌型肌皮瓣入路，尺骨截骨入路。肱三头肌舌型肌瓣破坏了肌肉的连续性，对肘关节前方和远端显露较差增加了 手术的难度断面的渗出纤维化和后期粘连都会影响肘关节的功能恢复肌肉愈合也需要3周时间将影响肘关节的早期功能锻炼增加关节术后僵硬等并发症的发生[2]。尺骨鹰嘴V型截骨入路优点［3］：截骨易于解剖复位抗旋转力强提高截骨面的稳定性，增加截骨面积使其更易愈合充分显露肱骨远端关节面便于复位和内固定，减少对肱三头肌的破坏保留的伸肘装置的完整性降低了粘连的发生率尺骨鹰嘴截骨后坚强的内固定保证了术后肘关节的早期功能锻炼减轻了术后并发症的发生。另外，尺骨鹰嘴截骨入路能够最大限度地显露关节和将肱三头肌牵开。这些优点也是其他入路的复位金标准[4]。
3.2内固定方法和材料的选择
骨折解剖复位和牢靠的内固定使肘关节术后功能恢复的关键，Fornasieri在对比使用单块钢板，Y型钢板，双钢板体外治疗肱骨髁上及髁间骨折的生物力学实验研究中发现：前屈实验中Y型钢板和内外侧双钢板稳定性明显优于单块钢板；后伸实验中三种钢板无明显差异；抗扭转实验中Y型钢板和双钢板优于单钢板。以往采用克氏针，螺钉，单侧钢板但对髁间粉碎性骨折总感不够牢靠术后需要外固定不能早期功能锻炼致功能恢复差切有可能内固定松动术后再骨折移位的发生。以后逐渐用一块重建钢板铺以空心钉克氏针或内侧解剖钢板重建锁定钢板的组合双钢板以及Y型钢板。Y 型钢板是根据肱骨远端的特殊解剖形态制作，但因个体差异Y型分角影响钢板和螺钉的放置，难以达到良好的解剖塑形，且其属于平面固定，对肱骨内外上髁把持力较差，早期活动可能会导致螺钉松动和钢板断裂使用双钢板内固定有助于重建肱骨远端的双柱结构Hefet等研究认为[5]，双钢板在两个垂直的平面放置有最大的强度和抗疲劳性，因肱骨远端内侧骨面和外后侧较平坦，易于放置钢板，所以将肱骨髁解剖钢板放置于内侧，而将重建钢板放置于后外侧，两块钢板呈90°放置，后侧钢板塑形时注意肱骨远端前倾30°。双侧钢板固定牢靠可以保证早期肘关节功能锻炼。近年来国内外的学者提出肱骨远端“双柱”的概念，即肱骨远端在冠状面为三角形，冠状突和尺骨鹰嘴窝占中央大部分。内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱。肱骨远端的合理固定不仅要带关节面的肱骨小头和肱骨滑车关节，还有恢复内外侧双柱的完整性。
3.3 影响肘关节功能的因素
肘关节骨折的节解剖复位，牢靠的内固定及早期的功能锻炼是肘关节功能恢复的必要条件，向患者讲清楚功能锻炼的重要性取得主动配合，但禁忌强力拉伸造成关节周围出血和纤维化。
总之肱骨远端C型骨折是一种比较难治的骨折。术手前把X线片与CT结合明确骨折分型选择合理的经过合理的手术入路和内固定物，坚强的内固定及术后早期功能锻炼可以使肘关节功能恢复取得满意的效果。
【参考文献】
[1]Jupiter JB,Neff u,Holzach P,et al, Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J]。J Bon，e Joint Surg,1985,67:226-239
[2] 丁卫华，刘明，肱三头肌切断对肘关节影响的研究[J],骨与关节损伤杂志，2003,18（5）：337.
[3]王友文，刘瑶，周振宇，等三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎骨折的疗效比较，中华创伤骨科杂志，2006,8(8):701-705
[4]王学谦，类思权等创伤骨科学[M].天津：科技翻译出版公司，2007:1405--1448
[5]Helfet DL,Hotchkiss RN.Interl fixation of the distal humerus: a biomechanical comparision of methods[J].J Orthop trauma,1990,4(3):260-264.。
论文作者:郑芝林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
标签：肱骨论文; 钢板论文; 肘关节论文; 功能论文; 尺骨论文; 术后论文; 远端论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;