摘要：经过对1例经舟状骨月骨周围腕关节脱位并正中神经损伤患者诊治的病例报道，探讨月骨周围腕关节脱位的诊治策略。
关键词：月骨周围腕关节脱位；治疗；手法复位；切开复位
1.病例资料：患者，男性，32岁，以“车祸伤致颈、胸腰背部、右腕疼痛伴桡侧三指半麻木3小时”为主诉入院，入院查体：神志清楚，心肺腹未及明显异常，颈胸段椎体棘突及棘突旁明显压痛、叩痛，右侧腕关节明显肿胀、压痛，右侧腕关节明显受限，右手桡侧三个半指感觉减退，左上肢及双下肢肌力、感觉正常，四肢末梢循环正常。门诊右侧腕关节正侧位片提示月骨头周围腕关节脱位伴桡骨远端骨折（见图1、图2），门诊颈椎、胸、腰椎CT提示颈胸椎体多椎体附件骨折，腰椎未见明显骨折，入院初步诊断1.右侧经舟状骨月骨周围腕关节脱位并正中神经损伤；2右侧桡骨远端骨折；3.颈胸椎椎体附件骨折。入院后完善术前检查提示无明显禁忌症，遂急诊在臂丛阻滞麻醉下行手法复位。经多次反复尝试手法复位，经C臂透视确认手法复位失败，与患者家属沟通，征得患者及家属同意后遂采取切开复位。取右腕部正中竖型切口长约4cm，术中见月骨周围韧带断裂卡压，经修整韧带后将月骨复位。松开后见月骨再次脱出，遂采取腕关节背侧2枚交叉克氏针固定，再次透视见月骨脱位纠正。术后桡侧三指半麻木疼痛感明显缓解。术后切口甲级愈合。术后3周取出克氏针，复查腕关节正侧位片提示月骨位置正常（见图3、图4），继续行背侧石膏托固定3周后拆除石膏，行腕关节功能锻炼后腕关节功能恢复正常。术后3月、6月随访提示患指麻木感消失，右腕关节功能恢复正常，右腕关节正侧位片提示月骨位置正常。
2.讨论：
2.1月骨周围腕关节脱位的诊断
腕关节结构复杂，一旦出现骨折脱位，若不及时纠正，可导致月骨坏死、创伤性关节炎等后果，严重影响患肢功能。因此早期诊断是关键。针对外伤患者，查体要重视全身及局部的每个细节，即使拍片未见明显骨折，而查体发现腕关节肿胀、腕关节功能障碍明显者，亦需高度重视有月骨周围腕关节脱位的可能。本例患者伤后出现颈胸腰部疼痛，右腕关节肿胀伴右侧桡侧三指半麻木感，在观察全身情况后重点关注右腕关节肿胀及麻木感，及时准确的做出诊断，从而减少误诊和漏诊的发生。若本例患者伤后无明显麻木感、观察伤情不仔细，亦有可能发生漏诊。目前临床上诊断名称较为紊乱[1]。实用骨科学中将月骨脱位分为背侧月骨周围脱位、月骨前脱位，掌侧型月骨周围腕关节周围脱位、经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位[2]。明确患者具体为哪一种类型对治疗非常重要。各种类型之间鉴别亦有一定的难度。本例右腕正位片提示头月关节间隙消失,关节面重叠,腕关节长度变短,月骨因受临近腕骨挤压变成近三角形，但其它腕骨关节（桡月关节、桡舟关节）仍保持正常关系。侧位片示头状骨移向月骨的背侧,月骨远端关节面空虚并向腕骨脱位的对侧倾斜,桡骨下端纵轴线不能通过月骨与头状骨和第三掌骨连成一直线。因此本例是一个较为典型的经舟状骨月骨周围腕关节脱位，遂在术前未行右腕关节CT检查。对腕关节正侧位仍然难以明确的患者，术前行CT三维重建、MPR检查对于诊断、鉴别诊断非常有必要[3-4]。
典型经舟状骨月骨周围腕关节脱位的X线片表现为正位片示头月关节间隙丧失，关节面重叠，腕关节长度变短，月骨因受头状骨的挤压变成近三角形，但桡月关节、桡舟关节仍保持正常关系。侧位片示头状骨移向月骨的背侧或掌侧，月骨远端关节面空虚并向腕骨脱位的对侧倾斜，桡骨下端纵轴线不能通过月骨与头状骨和第三掌骨连成一直线。而月骨脱位典型影像为：正位片可见月骨轮廓由梯形变为三角形，且与周围腕骨的关节间隙不等，侧位片可见月骨相对桡骨向掌侧脱位，月骨窝空虚。由此可以鉴别。
2.2月骨脱位的治疗策略
针对不同病程的患者应采取不同的治疗策略。1周以内复位多无困难，超过2周难以复位，陈旧性脱位，即使复位成功，疗效也较差，易造成腕关节功能的严重损害，比如关节不稳、骨缺血坏死及创伤性关节炎等严重并发症。对于新鲜的脱位，先手法复位[5]，但早期关节极度肿胀，手法复位成功率不高。若手法复位失败，首选经皮撬拨复位，可以减少月骨坏死的风险[6]。即使闭合复位失败，仍可选择腕关节镜辅助下复位或切开复位内固定[7]。切开复位内固定是目前公认的治疗方法，但切开手术中不可避免的会对软组织切开和剥离，进而导致关节囊等软组织的瘢痕和粘连，影响术后关节活动度的恢复[8]。此外，切开手术还有可能进一步破坏已经受损的关节囊韧带的血供的风险。腕关节镜是微创的对腕关节骨与软组织损伤进行肉眼全面检查、评估和处置，但此方法在技术上存在相当难度，迄今病例数均较少，报道数量罕见[9]。目前微创理念深入人心，在达到同样手术效果的同时，最大可能的减少手术的创伤是愈来愈多的医生追求的目标。术后根据复位后的关节稳定性决定是否行内固定。复位后建议行石膏制动3-6周，3周后取出内固定与石膏，加强患肢功能锻炼。如若合并有骨折，需根据骨折及其处理方式决定固定时间。本例患者在伤后3小时入院，首先采取了手法复位以求尽量减少手术的创伤。由于目前我院的技术条件，腕关节镜技术未广泛开展，因此在手法复位失败后采取切开复位。不同的方法旨在恢复腕关节的解剖，减少月骨坏死及创伤性关节炎发生的机会，为腕关节功能恢复创造条件。
总结：早期诊断治疗可以明显恢复关节功能，减少并发症，明显改善预后。在处理复杂创伤时，仔细查体，熟悉腕部的正常结构以及加强对典型病例的学习可以减少漏诊及误诊率。随着微创技术的进一步推广，今后将出现更微创的方法为更多的患者造益。
参考文献
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[9]Kim JP，Lee JS，Park MJ．Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of perilunate dislocations and fracture-dislocations[J]．Arthroscopy, 2012; 28(2) : 196－203．
论文作者:谭麒麟,胡家美
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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