王兰
四川大学华西第二医院 四川省 成都市 610041
摘要：儿科急诊是对危重患儿实施抢救的重要部门，患儿随时可能发生病情恶化或生命危险。提高儿科急诊分诊质量与效率，对于提高急诊患儿抢救成功率、急诊护理质量、患儿家属满意度以及保证医护人员的安全具有非常重要的意义。本人查阅相关文献，将影响儿科急诊分诊质量与效率的相关因素以及提高儿科急诊分诊质量与效率的方法综述如下。
关键词：儿科急诊，分诊质量与效率，方法
急诊作为医院的重要窗口，囊括了几乎所有的危急重症患者。分诊台作为急诊病人就诊的首要窗口，其工作意义非同一般。分诊台主要工作即预检分诊，预检分诊（Triage）一词来源于法语，意思是“进行分类”[1] ，分诊护士需根据患者病情的轻重缓急、所需消耗急诊医疗资源的数量合理正确安排其就诊次序，使其在相应区域得到及时救治。分诊质量与效率直接影响到患者的救治情况以及对医院的满意度[2]。
1 影响儿科急诊分诊质量与效率的相关因素分析
殷立士[3]以及彭惠香[4]等人关于影响急诊分诊正确率的相关因素的回顾性研究中，均指出疾病因素、病人及家属因素、医源性因素不同程度上影响着急诊分诊正确率与效率。其中，疾病涉及多个科室、不同疾病相同症状、部分疾病症状不典型，体征隐匿均可能影响分诊护士的判断，导致错误分诊。病人与家属刻意隐瞒病史、沟通障碍等导致信息收集不全，也可导致分诊错误。而大量非急诊患者涌入、分诊人员配备不足等可造成医务人员工作负荷过重，疲惫感加重，分诊效率降低。分诊人员能力欠缺，管理层不注重培训也会导致分诊错误。有研究指出[5]，护士服务态度不好，造成预检分诊失误达3.65% ，而护士与病人沟通不善造成的分诊失误占24.42%，说明分诊护士不善于病人沟通是分诊失误的又一主要原因。
2提高儿科急诊分诊质量与效率的方法
2.1在急诊科加强对患者的健康宣教的宣传力度
我院是西南地区妇女儿童急危重症救治中心，肩负着为广大儿童健康保驾护航的责任。儿科急诊的就医人群来自各个地方，社会背景、文化程度、对疾病的认知理解、对医院就诊流程的配合程度都存在很大的差异，因此，在急诊入口处，可以通过海报展示、视频播放、志愿者讲解等方式向大众宣传急诊的就诊范围、就诊流程，让就医群体明白，这无论对于患方还是医院方都是有益的。第一，可以分流出很大一部分非急诊患者，避免就医者盲目排队，挤占急诊有限的空间，造成拥堵；第二，可以避免不必要的冲突，减少某些非急诊患者排队后被拒绝而向医护人员撒气埋怨情况，保证医护人员的安全；第三，提高就医群体的配合度，缓解患方因不熟悉就医流程而烦躁不安的心情；第四，提高医护人员的工作效率，减少不必要的精力体力浪费；第五，保证急诊患者的权益，包括充足的就诊空间与较短的等候时间。
2.2 改善急诊就医环境 ，提高分诊台资源配置
2.2.1 为病人创造一个舒适、安宁、整洁、有序的就诊环境，是分诊工作的重要课题，也是医院在医疗竞争中不可或缺的重要环节 [6]。第一，急诊应分区明确，标识显得尤为关键，分诊台、抢救室以及普通诊室均应标识不同，以作区分。第二，各区域间的指示牌应选择合适位置，墙面、地面，天花板均可，指示内容及方向需明确无歧义，由此可方便病患就医，减少迷茫烦躁情绪，提高就医效率，也可以减少医务人员的咨询量，减少劳动量。第三，候诊区域的座位数量设置需根据急诊就诊量而定，让病患有一个舒适安静的等待环境，同时应提供医院制作的宣传册，墙上可张贴急诊相关宣传资料，向大众普及医疗常识及部分疾病的自我护理方法。还可提供一些儿童玩具，让患儿及家属在等待的时间里有事可做，缓解焦虑。
2.2.2 完善分诊台设备配置
王蕊[7]在急诊护理分诊现状与对策一文中曾指出，部分医院分诊设施不健全，未设立急诊分诊台及急诊分诊常规器械，使分诊人员不能掌握客观资料，仅凭患方口述，难免失误，同时来回转借运送工具，也延误了病情，极易引起医疗纠纷。冯春[8]在儿科急诊预检分诊流程的改良一文中指出，预检工具和仪器设备在原体温表、血压计基础上，需增加快速耳温仪、自动电子血压测量仪、快速血氧监测仪、快速血糖仪、多功能监护仪等。同时预检分诊处还可增设一些应急便民设施，如便捷的自动售卖机，患者可方便、快速买到体温表、降温贴等，急救绿色通道处应配备平车、轮椅等方便患儿转运的工具。
2.3 加强护理管理，持续改进急诊分诊质量与效率
2.3.1 加强急诊分诊护士培训
目前，国内对急诊分诊护士的学历尚无特殊要求，20世纪90年代以来，大专、本科护士比例较前提高，但多为自学考试获得，缺乏全面系统的学习经历，对基础医学知识掌握欠全面。国内对急诊分诊护士工作年限的要求也缺乏统一标准，大部分医院认同分诊护士应由2年以上工作经验，有丰富临床知识的护士担任。李晓蕾等[9]通过调查指出，工作5年以上的高年资护士比5年以下的低年资护士在分诊正确率和分诊时间上有明显优势。而目前国外很多国家已把急诊分诊护士作为急诊护理的一个亚专业来培养、发展,对分诊护士的工作年限也都有具体要求[10]。葛宝兰等[11]对急诊分诊护士培训需求进行相关调查，发现急诊分诊护士对“急救技能”和“异常心电图识别”相关知识的需求程度最高，其次为“分诊技巧”和“临床暴力防御知识”。不同层次护士对培训内容的需求程度存在明显差异，护士需求程度最高的3种知识分别是：“急救技能”、“异常心电图识别”和“常见疾病症状和体征”；护师需求程度最高的3种知识分别是：“急救技能”、“异常心电图识别”和“处理突发事件”；而主管护师需求程度最高的3种知识分别是“处理突发事件”、“分诊技巧”和“沟通技巧”。冯秀敏等[12]在急诊分诊护士准入及培训研究一文中指出，急诊科分诊护士应相对固定，具有一定资质，能熟练掌握每种器械及抢救仪器的操作和使用，熟悉每种抢救药品的使用，掌握各种疾病的抢救程序，熟悉每种疾病的发生发展过程，具有良好的业务素养。李燕等[13]指出，知识的完整性可帮助急诊护士全面正确认识疾病的转归，采取正确方式应对突发事件。因此，分诊护士应注重保持知识的完整性，在能够掌握30%专科知识的基础上，必须掌握70%的基础知识做底蕴。随着法律知识的普及和全民素质的提高，人们的自我保护意识和维权意识不断增强，对护理服务的要求亦越来越高。因此，急诊分诊护士应加强法律知识学习，提高自我保护意识；切实落实诊疗护理规范和常规，规范护理文书的记录，使举证有效[14]；同时转变观念，改变传统的护理管理模式，强化服务意识，以病人为中心，主动关心、同情、理解、尊重患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，分诊护士的培训应包含医学基础知识、急诊专科知识与技能、分诊技巧、沟通技巧以及法律知识等方面；针对不同层次护士可进行相关知识的针对性培训；培训形式也不限于单一的理论授课，可结合案例分析、情景模拟等形式，增强培训效果。
2.3.2 开发与应用急诊分诊量表与分诊管理软件
目前国内预检分诊管理相对滞后，缺乏统一的分诊标准与管理制度，急诊分诊常依赖常规的手工记录，分诊也多根据分诊护士的经验与主观判断，缺乏统一的、可量化的、操作性强的评分系统，因此，常存在急诊患者信息登记不完善，手工登记速度慢，错误率高等问题。为解决上述问题，金静芬等[15]组成的课题小组开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统，其系统功能包括预检信息录入、信息汇总系统、查询与检索系统、数据图表与图形统计分析、数据补充修改及结果打印、提供对系统的任务和设置进行管理和定义的强大功能，并于2003年8月正式应用于临床，提高了工作效率与预检分诊正确率，加强了急诊信息管理，为管理层科学决策提供有效依据，如合理安排人力资源、科学配置院内资源、及时作出某些急诊流行病的预报和预防。陈秋菊、方方等[16]以中国台湾急诊检伤与急迫度分级量表（Taiwan Triage And AcuityScale,TTAS）为基础，研究制定了四级急诊分诊标准，辅以信息化技术，研发了以该标准为核心的急诊信息系统，临床应用效果好。张小红、程宝珍等[17]从急诊分诊、挂号、实时质量监控入手，研发了急诊分诊管理软件，应用于临床，提高了工作效率和分诊准确率，使患者得到及时有效的救治，保障了患者的安全，提高了患者与家属的满意度。值得儿科急诊借鉴。
2.3.3 合理配置人力资源
奚思施[18]在儿科分诊护理投诉的原因分析及对策一文中指出，候诊时间过长是护理投诉的重要原因之一，在儿科急诊同样如此，患儿数量逐年增长，而医生、护士数量相对减少，导致急诊患儿候诊时间相对延长，不能满足患儿及家属时效性的要求。冯春[8]指出，过去不论什么班次均安排2名护士预检，导致人力不足和人力过剩并存的矛盾，且预检护士未经专门培训，仅凭经验工作导致安全隐患，应严格规范上岗资质，资深护士主要负责预检分诊，辅检护士主要负责测量记录，同时根据就诊高峰时段弹性排班，既避免了人力资源原的浪费、纠正了人力不足，又有效地实现了人才梯队的培养。胡菲等[1]指出护士应根据急诊患儿人数调整日班、中班、夜班预检护士人数，急诊患儿>200例/天，日班和中班各设预检护士2名，夜班1名；急诊患儿>500例/天，日班和中班各设预检护士3名，夜班2名。
2.3.4 正确应用护理质量管理工具
PDCA(plan do check action)循环是20世纪50年代著名质量管理专家W.E.Deming提出的全面质量管理模式，是在管理活动中，为提高质量和效益而进行计划、实施、检查以及处理等的循环过程，在临床应用颇为广泛。郑玉琴等[19]在PDCA循环模式在急诊分诊中的应用一文中指出，在急诊分诊中尝试采用PDCA循环模式，可明显提高分诊的准确率。持续质量改进（continous quality improvement,CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。熊任英等[20]通过研究表明持续质量改进在门诊预检分诊中成效明显，提升了护士素质，促进了优质护理服务的开展，值得推广。走动式管理，原是企业中高阶主管深入基层及一线，加强与员工的联系与沟通，以期获得更大收益的一种策略。近年来，受到越来越多的人和行业的接受，很多医院也开始试行此法，获得不错的效果。曾细秋等[21]指出走动式管理在小儿急诊护理方面不仅大幅度提升了护理质量，减少护理不良事件和缺陷事件的发生，对于已发生的不良安全事件也应对得体；而在患者方面，患儿基本上都得到了及时有效的救治和护理，多数家属在患儿就诊后紧张情绪得到缓解，对护理工作满意度大增。上述这些质量管理工具在急诊分诊领域应用后取得不错的成效，值得儿科急诊推广应用。
总之，儿科急诊分诊质量与效率的提高是一个充满挑战又势在必行的目标，需要医院、科室领导层的重视与支持，也需要临床一线人员的不懈努力。
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论文作者:王兰
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/11
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