【摘要】目的：探讨肝硬化腹水的临床发病机制与治疗措施。方法：我科收治47例肝硬化腹水患者，采取综合治疗措施，回顾性分析其临床资料。结果：本组患者经过系统治疗，显效38例、有效7例、无效1例、死亡1例。结论：肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最为突出的临床表现之一，临床上采取保肝、利尿、腹腔穿刺放腹水、补充白蛋白等综合治疗措施，可有效缓解病情，提高治愈率。
【关键词】肝硬化腹水；治疗；
肝硬化失代偿期约1/4的肝硬化患者可并发腹水，大量的腹水不但影响心肺功能，且易导致自发性腹膜炎、肝肾综合征甚至危及生命[1]。并发腹水的肝硬化患者3年的生存率不到50%。经系统合理的治疗后，仍有相当一部分患者的腹水症状得不到有效缓解。即使一部分患者的腹水症状得到缓解，还是会经常复发。形成肝硬化腹水的原因很多，也很复杂，门脉压的增高、血浆胶体渗透压的下降、各种原因引起血容量不足、心房钠尿肽相对不足以及机体对心房钠尿肽等激素的敏感性下降、抗利尿激素分泌增加等都能引起腹水的发生[2-3]。我科对47例肝硬化腹水病人进行系统治疗，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2015年6月～2016年11月收治47例肝硬化腹水患者，其中男31例，女16例；年龄50～78岁，平均58.5岁；病因：乙型肝炎肝硬化43例、酒精肝肝硬化2例、丙型肝炎肝硬化2例：Child-Pugh 分级：B级35例，C级12例；
1.2方法 ⑴限水、限盐、纠正电解质紊乱，奥曲肽、多巴胺。给予利尿剂，剂量均调整为：螺内酯60～100 mg，呋塞米20～40 mg，每日3 次口服，有肝硬化合并症者均予相应的处理；⑵依照病情需要放腹水、静脉滴注白蛋白和血浆，每周检测肝肾功能、血电解质；⑶记录患者24h尿量，酌情补钾，每日测量腹围1次，腹水消退出院者均继续使用小剂量利尿剂维持，3周为1疗程；⑷注意观察患者3周内肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染、电解质紊乱等严重并发症的发生情况，及时治疗。
1.5疗效标准? 显效：症状基本完全消失，腹水消失，肝功能、凝血酶原的活动度的恢复高于50%；有效：主要的症状消失，脾脏肿大的程度不变，腹水消失，肝功能、凝血酶原的活动度的恢复低于50%；无效：未达到以上标准或是恶化，甚至出现死亡[4]。显效率和有效率之和为治疗总有效率。
2结果 本组47例患者，显效38例、有效7例、无效1例、死亡1例，总有效率95.7%。
3讨论
临床导致肝硬化腹水的常见疾病包括，乙型、丙型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等[5]。肝硬化腹水为肝硬化患者失代偿期的一个突出的临床表现。生成腹水的主要因素有：⑴门静脉压力升高：肝硬化患者因肝脏严重纤维化等原因致使门静脉压力升高，致使肝窦的压力相应增高，使得肝脏生成过多的淋巴液漏人腹腔形成腹水。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时门脉高压导致内脏血管静水压升高也是原因之一；⑵血浆胶体渗透压降低：由于肝硬化患者营养状况均欠佳、而且肝脏合成蛋白的能力也降低，因此许多患者均存在低蛋白血症而致使血浆胶体渗透压降低，血管内液体漏人腹腔生成腹水；⑶有效血容量不足：肝硬化患者一般都处于高心输出量的状态。血管内滞留大量的血液，从而导致有效的循环容量不足，后者可代偿性激活交感神经等而导致钠水潴留。患者在早期主要表现为腹胀感，发病后可自行观察到腹部逐渐膨隆，呼吸浅表甚至憋气，出现明显移动性浊音阳性，大量腹水时全腹叩诊浊音[6]。患者在临床中主要表现除腹部膨隆外，还常伴有双下肢水肿、发热、腹痛、大便次数增多等腹腔刺激症状，以及消化道出血、肝性脑病、贫血、神志精神不正常等症状[7-8]。
肝硬化腹水的患者为肝硬化失代偿期，患者需减少活动、避免劳累，饮食上应予以高热量、高蛋白且易于消化的食物。应该避免坚硬、粗糙的食物。肝硬化腹水的患者存在不同程度的钠水潴留，因此对于此类患者应该控制其钠水的摄入量，一般把拿的摄入量限制为60～90mmol/d。对于同时在使用利尿剂治疗的患者，可适当放宽标准。水的摄入量一般控制在500～1000ml/d。临床上主张潴K+利尿剂螺内酯和排K+利尿剂呋塞米联合使用。这样组合既可以增强利尿效果，又可以减少K+过多或减少带来的并发症。可以根据患者的具体情况先小剂量使用螺内酯60mg/d，根据利尿效果联合使用小剂量的呋塞米30mg/d。之后可根据具体的利尿效果逐渐加大两种利尿剂的剂量。应注意切勿一开始就使用比较大剂量的利尿剂过猛的利尿，这样不仅容易导致水、电解质紊乱而且容易诱发肝肾综合征和肝性脑病等严重并发症。利尿剂治疗的期间还应常规检查血电解质、血生化、体重等指标。并根据这些指标对治疗方案进行适当的改变。由于肝硬化的患者营养状况比较差，一般都存在低蛋白血症，而低蛋白血症是导致腹水产生的一个重要原因。因此对于低蛋白血症患者适量的静脉注入白蛋白制品可提高血浆胶体渗透压，从而减少腹水的产生。丁伟等[9]报道应用奥曲肽、多巴胺联合治疗，减少了单纯应用利尿剂导致的不良反应，减轻了患者症状，减少了清蛋白或血浆用量，减少了上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，反复腹腔穿刺放腹水对控制腹水、缓解症状效果明显，这种治疗方法的安全性已得到验证[10]。患者可耐受一次性放腹水4～5 L，放腹水的同时静脉补充清蛋白（放1 L腹水补充清蛋白 6～8 g），不会造成血液动力学、肾脏指数、电解质等明显改变[11]。
由此可见，硬化腹水患者需要采取综合的临床治疗措施，临床疗效满意。
【参考文献】
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论文作者:王莉莉
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/12
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