【摘要】 目的 了解浙江永康地区H.pylori流行及耐药现状并对近5年变化趋势进行分析；为该地区H.pylori感染患者根治选择最佳方案提供依据。方法 选择2016年1月~2017年12月在我院胃镜室行胃镜检查，胃镜下诊断为慢性胃炎伴或不伴糜烂，胃、十二指肠溃疡患者取胃粘膜活检组织标本送H.pylori培养及药敏试验，并与2012年4月~2014年4月时段的HP培养+药敏结果相比较［1］。结果 2016年1月~2017年12月 共收集符合入选标准患者标本8983例，H.pylori 培养阳性3184例，HP阳性率为35.44%；Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、痢特灵及四环素的耐药率分别为92.53％、22.77％、35.96％、0.38％、%0.00；与2012年4月~2014年4月HP阳性率及药敏结果比较，阳性率有所下降，但差异无显著性（P＞0.05），甲硝唑的耐药率有所下降，差异无显著性（P＞0.05）；左氧氟沙星、克拉霉素耐药率明显上升(P<0.05)，阿莫西林、痢特灵耐药率近5年均保持在低水平0%～0.38％，四环素未见耐药。结论 浙江永康地区近5年H.pylori感染率有所下降，但差异无显著性，甲硝唑耐药率较前有所下降，但仍处于高水平，不能作为治疗首先药物，克拉霉素和左氧氟沙星耐药率明显上升，只能作为备选用药；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素耐药性仍较低，可作为临床首选用药。
【关键词】永康地区，幽门螺旋杆菌（H.pylori）；感染；流行情况；抗生素耐药
幽门螺杆菌(helicobacter pylori， ＨP)由澳大利亚学者Warren 与Marshall 于1983 年首次从胃黏膜活检组织中分离出来。ＨP 感染是许多消化道疾病的主要病因之一，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(胃MAＬT 淋巴瘤)、胃癌等；能否成功的对HP进行根除治疗，直接关系到各种疾的病转归。但随着治疗H.pylori抗菌药物的不断使用，出现了H.pylori对抗菌药物的耐药性，耐药性已严重影响了HP根除率。包含质子泵抑制剂和2种抗生素的经典三联根除疗法，Hp根除率已低于或远低于80.0％[2-3]。目前我国H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异[4]。根据本地区HP对不同抗生素耐药性，来选择最佳根除治疗方案极为必要。因此，我们对浙江永康地区2016年1月~2017年12月H.pylori流行情况及抗生素耐药情况进行调查、分析，并与2012年4月~2014年4月调查结果［1］进行对比分析，以了解永康地区HP流行及对抗生素的耐药现状与趋势，以指导本地区临床合理用药，提高Hp的根除疗效。
1.对象与方法
1.1研究对象： 2016年1月~2017年12月在我院胃镜室行胃镜检查并行H.pylori培养的患者为研究对象。入选标准：（1）年龄18~80岁，男女不限；（2）有消化道症状，如腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心等（3）胃镜下诊断为慢性胃炎伴或不伴糜烂；胃、十二指肠溃疡患者。（4）近4周内未使用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂和H2受体拮抗剂患者；（4）同意取胃粘膜活检组织标本送H.pylori培养及药敏试验。
1.2研究方法：
1.2.1标本采集：常规胃镜检查时于患者胃窦四周距幽门口5cm范围内粘膜深部取活检组织1块，置于H.pylori分离培养专用运送管，在管壁上编写编码，存放于2-8冰箱，于当日送浙江省杭州志远医学检验所实验室检测。
1.2.2检测方法：H.pylori分离培养：胃粘膜组织经充分研磨后，接种于哥伦比亚血琼脂平板（5%脱纤维绵羊血），37℃三气培养箱中(5%O2、10%CO2、85%N2)微血氧环境下培养72小时。H.pylori鉴定：可疑菌落经肉眼观察、革兰氏染色镜检、尿素酶试验、过氧化氢酶和过氧化物酶试验阳性者，为HP菌株，用于药敏试验。
1.2.3 H.pylori药物敏感性试验：根据CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute，美国试验室标准化协会）推荐方法，采用耐药临界点药物琼脂稀释法进行药物试验，将抗生素溶液加入琼脂中稀释成相应临界点浓度，倾注平板，接种菌悬液，若接种点有菌生长则菌株判读为耐药。临界点值：克拉霉素1ug/ml，阿莫西林2ug/ml，左氧氟沙星2ug/ml，呋喃唑酮2ug/ml，甲硝唑8ug/ml，四环素1ug/ml。
1.3统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，分类变量采用卡方检验，数值变量采用t 检验或方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1收集研究患者情况：2016年1月~2017年12月共收集符合入选标准患者8983例，其中男性5316例，女性3667例，平均年龄：43.5±6.5岁；具体情况见表1。
2.2永康地区2016年1月~2017年12月HP流行及耐药情况： 8983例患者中，有3184例患者检测出H.pylori感染，感染率为35.44%（3184/8983），对3184例H.pylori培养阳性的患者的H.pylori菌株进行了药敏试验，结果显示，甲硝唑的耐药率最高为92.53%（2946/3184），左氧氟沙星35.96%（1145/3184），克拉霉素为22.77%（725/3184），阿莫西林为0.38%（12/3184），痢特灵为0，四环素0。
2.3 永康地区近5年HP流行及耐药情况变化趋势分析：2016年1月~2017年12月HP感染率为35.44%（3184/8983），较2012年4月-2014年4月39.8%（4184/10506）有所下降，但差异无显著意义（P＞0.05)；2016年1月~2017年12月时间段HP对甲硝唑耐药率较2012年4月~2014年4月时间段有所下降92.53%（96.2%），但差异无显著意义（P＞0.05）；2016年1月~2017年12月时间段HP对克拉霉素的耐药率较2012年4月~2014年4月时间段有所上升22.77%（10.28%），差异有统计学意义，（P＜0．05）；2016年1月~2017年12月时间段HP对左氧氟沙星的耐药率较2012年4月~2014年4月时间段有所上升35.96%（13.66%），差异有统计学意义（P＜0．05)）。两个时间段HP对阿莫西林及痢特灵的耐药率较为稳定，维持在0-0.38%；2016年1月-2017年12月时间段HP对四环素耐药率为0；具体情况见表2。
3. 讨论
幽门螺旋杆菌（HP）为定植于人胃黏膜的一种微需氧、螺旋状的革兰阴性杆菌，已经被公认为是慢性胃炎、消化性溃疡的重要致病因子，并与胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的发生密切相关。京都共识［5］强调了Ｈｐ 胃炎是一种感染性疾病，Ｈｐ相关性消化不良是一种器质性疾病，根除HP可作为胃癌的一级预防措施。随着根除HP治疗过程中抗菌药物的大量使用，HP 耐药性不断增高［3］；因为Hp培养周期较长且阳性率较低，使得依据药敏试验结果决定用药方案的普及极为困难，多数情况下只能依据本地区针对HP抗生素耐药率，经验性选择根除治疗方案，但是因为耐药率逐年增加且地区间差异明显，导致经验性用药的选择越来越困难。临床上常有的根除H.pylori治疗方案包括铋剂加两种抗生素、质子泵抑制剂加两种抗生素的三联方案，或铋剂+质子泵抑制剂+两种抗生素的四联方案，但随着抗菌药物的广泛应用，H.pylori耐药菌株不断产生，耐药率逐渐升高，根除率明显下降。因此了解本地区H.pylori耐药谱及其变化趋势，对指导临床用药，预防和治疗H.pylori相关疾病有重要意义。
本研究显示永康地区目前H.pylori总体感染率为35.44%，与5年前39.82%相比稍有下降，但仍较高，接近于国内总体感染水平【1】。
本研究耐药性分析显示：永康地区HP对甲硝唑的耐药率最高为92.53%，5年前96.12%相比稍有下降，但仍处于高水平，并明显高于国内平均水平60%-70%【6，7】，由此可见永康地区H.pylori对甲硝唑耐药严重，因此目前甲硝唑不适合作为永康地区HP根除选用药物。
克拉霉素被认为是H.pylori根除治疗中最有效的抗生素，但由于近几年来在临床上的广泛应用，从而导致HP对克拉霉素耐药率增加，本研究显示，目前永康地区HP对克拉霉素耐药率达22.77%，与5年前10.28%相比明显升高，Maastricht一4共识指出，对于克拉霉素耐药率>15％～20％地区，如果无药敏结果作为指导，不推荐包含克拉霉素和PPI的三联疗法，一线方案首选包含铋剂的四联疗法，如无铋剂，则推荐序贯疗法或伴同疗法【8】，在我国多中心随机对照研究［9］中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我国缺乏相应资料，铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法媲美［10］，且后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。因此，针对永康地区克拉霉素耐药现状，推荐永康地区抗HP治疗的一线方案首先选择含铋剂的四联疗法。
本研究显示，永康地区HP针对左氧氟沙星的耐药率较高达35.96%，与5年前13.66%相比较，近5年呈明显升高趋势。不能作为本地区抗HP治疗首选药物。阿莫西林、痢特灵耐药率近5年均保持低水平，从本研究结果看，四环素在永康地区尚未未发现有耐药现象。
细菌的耐药可分为原发性(天然性)耐药和继发性(获得性)耐药，原发性耐药是由于细菌缺少对药物敏感的靶位，或细菌具有天然屏障使药物无法进入菌体；继发性耐药是指由于抗生素的广泛使用，细菌获得耐药基因，从敏感菌株变成耐药菌株。一般认为Hp的耐药多为继发性耐药【11】。
克拉霉素和甲硝唑及左氧氟沙星的耐药主要机制均为耐药基因突变，目前大多数研究认为甲硝唑耐药的主要原因为rdxA基因和frxA基因突变，其中rdxA基因突变最为重要【12】，H.pylori的23S rRNA V 区发生点突变是耐克拉霉素的主要机制，点突变主要以A2143G、A2142G、A2144G、A2142C为主【11】，H.pylori的gyrA基因发生点突变是耐左氧氟沙星的主要机制，点突变主要以Asn87、Asp91为主，突变形式存在地区差异，gyrB基因突变及一些新的点突变需进一步研究证实【13】
克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星的高耐药率的发生与抗生素的广泛使用亦关系密切【14】，甲硝唑广泛用于厌氧菌、寄生虫等所致的口腔、肠道、生殖器感染，使用剂量大，使用频率高，并且价格低廉，对甲硝唑滥用导致高耐药率；左氧氟沙星具有价格低廉、抗菌谱广、应用方便等特点，在乡镇卫生院、社区诊所等基层医疗单位广泛应用，导致了HP对该类药物敏感性大大下降。克拉霉素近几年来在临床上广泛应用，从而导致HP对克拉霉素耐药率增加，此外，临床上长期、广泛使用的大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等与克林霉素存在交叉耐药，由此也导致HP对克拉霉素耐药原因之一；
阿莫西林、痢特灵持续保持耐药率低水平，四环素未发现耐药情况。虽然阿莫西林的临床应用非常广泛，但耐药率仍较低，产β内酰胺酶是其他细菌对青霉素类抗生素耐药的重要机制，但至今未发现产β内酰胺酶的Hp菌株【15】，这可能是Hp对阿莫西林高敏感的主要原因；痢特灵及四环素仍有较高敏感性，考虑与两种药物临床上使用相对较少有关。
因此，仍然推荐含铋剂四联方案作为永康地区抗HP治疗的一线方案。但甲硝唑耐药率高，目前已不宜作为本地区临床治疗用药。由于近几年克拉霉素及左氧氟沙星的耐药率明显上升，只能作为本地区抗HP治疗的备选药物；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素可作为永康地区抗HP治疗的临床首选用药。
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论文作者:徐芳 徐升 马骥 黄绿澜 祝芳 李敏
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第12期
论文发表时间:2019/9/4
标签：甲硝唑论文; 霉素论文; 阿莫西林论文; 幽门论文; 永康论文; 氧氟沙星论文; 地区论文; 《医师在线（学术版）》2019年第12期论文;