【摘要】目的：探讨认知行为干预对脊柱内镜手术患者心理状态和手术疗效的影响。方法：将2016年7月至2016年12月的62例实施脊柱内镜手术行腰椎间盘摘除的患者作为研究对象。抛硬币法随机分为对照组（29例）和观察组（33例），对照组予以脊柱内镜手术流程处理，观察组在此基础上采用认知行为干预。记录两组患者入院及术后3月疼痛视觉模拟（VAS）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评分、反跳痛及下肢感觉异常发生率、并参照改良Macnab标准评估临床疗效。结果：两组患者术后3月VAS 、SDS、SAS评分均较入院时明显下降（P＜0.05），其中观察组术后3月VAS、SDS、SAS评分，术后反跳痛及下肢感觉异常发生率均明显低于对照组，（P＜0.05），差异有统计学意义。结论：认知行为干预能改善脊柱内镜手术患者的焦虑和抑郁状态，缓解疼痛程度，增强治疗依从性,提高手术疗效。
【关键词】脊柱内镜；椎间盘切除术；认知行为；焦虑；抑郁
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）17-0100-02
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上引起急性和慢性腰腿痛的最常见原因，疼痛经历包括感觉、认知和情感因素。情绪稳定和理智的患者通过调整日常起居使这种自限性疾病得以控制，而手术治疗对精神脆弱的患者毫无帮助。Thomas等[1-2]研究表明，24.5%腰椎间盘突出症患者有负性情绪障碍，接受手术治疗的患者中度以上焦虑及抑郁的发生率分别达到56.9%和67.3%，患者的负性情绪对手术的效果及预后均有影响。我院自2016年采用认知行为疗法对接受脊柱内镜手术行腰椎间盘摘除的患者行心理干预，取得较好的临床疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 病例选择标准
纳入标准：（1）CT、X及MRI影像学异常征象与临床表现一致；（2）直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬高试验或弓弦试验阳性；（3）下肢痛比腰痛明显，均伴有不同程度根性神经症状（感觉减退、反射改变、肌肉萎缩、肌力减弱）；（4）非手术治疗6～8周无效或治疗有效，但经常复发且严重影响日常生活者。排除标准：（1）症状、体征与影像学表现不一致者；（2）合并椎体不稳或发育畸形、感染性疾病、肿瘤等病变；（3）难以控制的高血压和糖尿病等慢性疾病等；（4）存在言语沟通障碍，不能配合麻醉监护+局麻下手术者。
1.2 一般资料
2016年7月—2016年12月共62例L4/5椎间盘突出症患者在我院行脊柱内镜下椎间盘摘除术。抛硬币法随机分为对照组和观察组。观察组33例，其中男14例，女19例；年龄18～65岁，平均年龄41.7岁。对照组29例：其中男13例，女16例；年龄20～71岁，平均年龄40.5岁。两组患者一般资料比较无差异。本研究由医院医学伦理委员会批准，手术均为同一组医师实施，采用麻醉监护+局麻下手术。术后嘱患者平卧6小时后，佩戴硬质腰围保护下床自由活动，观察24～48小时无特殊不适安排患者回家疗养。对照组给予入院宣教、术前常规准备、术中如何应对、术后腰背肌康复锻炼方法及出院随访计划。观察组按照上述脊柱内镜手术流程处理并采用认知行为心理干预。
1.3 认知行为干预措施
1.3.1术前 （1）全面评估，明确问题，认同治疗。由术者与患者充分沟通、仔细查体、了解病情、询问患者对手术结果的预期、明确患者潜在的想法、以及对疾病的态度，指出其不适应的行为及危险的想法；（2）重建认识，改变疼痛行为，提高疼痛控制能力。组织患者学习、观看手术模拟动画及手术录像，讲解LDH的病因、疾病自然转归、非手术治疗方法、手术治疗发展历程、介绍麻醉方式、脊柱内镜手术流程、讲解手术的每一个步骤及可能出现的不适，术中如何正确与术者应答、可能出现的并发症与防治、术后出现反跳疼痛、下肢感觉异常等情况的处理措施，康复锻炼方法、降低其对手术的焦虑。（3）组织病区内已完成手术患者、交谈术中感受、通过病友的现身说法，起到消除手术恐惧的作用。
1.3.2术中 术者让患者观看手术监视视频，展示椎间盘摘除后神经根松解及减压情况，让患者咳嗽，通过增加腹压感受腰腿部疼痛症状是否减轻，让台下巡回护士做直腿抬高试验，观察神经根滑移情况。并于手术结束后向患者及其家属展示术中摘除髓核组织多少，患肢直腿抬高改善程度并拍照留存。
1.3.3术后 监督维持，防止复发（1）指导患者在床上行下肢康复锻炼、正确佩戴支具早期下床活动；（2）患者通过好大夫网站，向手术医生完成报到后，术者将影像资料、手术穿刺、镜下减压等术中视频、摘除物等照片资料上传到网站，让患者自行下载观看。建立随访计划，定期回访完成问卷调查，医患充分利用网络平台互动，巩固治疗成果。
1.4 观察指标
记录两组患者入院时及术后3月疼痛视觉模拟（VAS）评分、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、术后反跳痛及下肢感觉异常发生率、并参照改良Macnab标准评估临床疗效。
1.5 统计学方法
使用统计学软件SPSS11.0对术前及术后3月时VAS、SDS、SAS评分，以均数±标准差（x-±s）表示，治疗效果、反跳痛及下肢感觉异常发生计数资料以例或率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者术后3月VAS、SDS、SAS评分与入院时评分下降明显（P＜0.05），差异有统计学意义。其中观察组术后3月VAS、SDS、SAS评分与对照组评分下降明显（P＜0.05），差异有统计学意义。改良Macnab标准评估临床疗效显示对照组优良率为88.4%,观察组优良率为92.3，（P＞0.05），差异无统计学意义。对照组术后5例出现反跳痛及下肢发生感觉异常，发生率17.24%，观察组术后3例出现反跳痛及下肢发生感觉异常，发生率9.1%，（P＜0.05），差异有统计学意义。
两组患者术后3月VAS、SDS、SAS评分与入院时评分均下降明显，（P＜0.05），差异有统计学意义；观察组术后3月VAS、SDS、SAS评分与对照组评分比较，下降明显，（P＜0.05），差异有统计学意义。
3.讨论
国外学者研究表明[3-4]，腰椎间盘突出症患者最常见的负性情绪表现是焦虑和抑郁。临床实践发现，大部分腰椎间盘突出症患者对实施脊柱内镜手术知识了解较少，他们既希望尽快手术，又担心手术疼痛，手术不顺利、手术效果不理想、术后肢体残障，引起患者过度焦虑、抑郁，而负性情绪的堆积最终会影响手术效果。笔者总结为呈特征性的心理状态和行为[5]：畏动行为与恐瘫心理同生，依赖与警惕心理相伴，疑虑与焦躁心理共存，夸张的疼痛行为表现。李梅香等[6]研究提示：对于存在焦虑、抑郁及社会心理因素的椎间盘突出症患者，即使是手术成功摘除突出髓核组织疗效也不满意，实施手术治疗时要充分考虑到这一群体的心理行为特点。LDH治疗的基本目标是恢复病人的日常活动能力和工作能力，脊柱内镜手术具有创伤小、出血少、住院时间短、患者恢复快的优势，但术后患者出现反跳痛及下肢感觉异常的发生率高达20.9%。认知行为干预的目的是消除疼痛引起的心理和身体不适应状态，帮助患者恢复到正常的工作和生活中去。本研究表明，入院时通过疼痛、焦虑、抑郁自评量表，发现存在负性情绪患者，通过有针对性的认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy），用通俗易懂的语言解释病情，让患者了解椎间盘突出症这一自限性疾病的性质以及所能做的努力，从而建立起健康的认知；术中患者能通过手术监视视频，看到突出的髓核组织已被摘除，受压的神经根得到减压与松解，消除患者对于手术不彻底的恐惧及疑虑；术后通过引导患者掌握腰背肌放松技巧，消除疼痛、回避行为，建立健康的适应性行为；出院后患者通过好大夫网站与手术医生建立联系，定期做出随访计划与互动，监督患者将所学习的技能用于生活实践中，达到巩固手术疗效和防止复发的两大目的。本研究表明，通过认知行为干预手段对LDH患者进行认知重建与行为矫正，明显降低了患者的抑郁与焦虑等负性情绪，调动了患者治疗的积极性，增强了患者战胜疾病的信心，在一定程度上增强了治疗效果。本研究证实，认知行为干预能降低术后反跳痛及下肢感觉异常的发生率。对照组术后5例出现反跳痛及下肢感觉异常，发生率17.24%，观察组术后3例出现反跳痛及下肢感觉异常，发生率9.1%，（P＜0.05），差异有统计学意义。与国外Havakeshian等[7]研究发现有神经质人格类型的患者比没有的患者在手术之后出现新的症状的频率更高的结果相同。
综上所述，认知行为干预对实施脊柱内镜手术行腰椎间盘摘除术的患者能减轻焦虑、抑郁等负性情绪，增强治疗依从性,提高手术疗效。本研究存在样本量小，随访时间短，需进一步综合评价认知行为干预对脊柱内镜手术的长期治疗效果，为临床提供更为全面、准确的信息。
【参考文献】
[1] Thomas JS.France CR.The relationship between pain-relat-ed fear and lumbar flexion during natural recovery from low back pain[J].Eur Spine,2008,17(1):97-103.
[2] Zieger M,Luppa M,Matschinger H,et al.Affective,anxiety,and substance-related disorders in patients undergoing herniated disc surgery [J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2011,46(11):1181-1190.
[3] Srensen LV,Mors O.Preoperative psychological assessment prior to surgery in lumbar disk prolapse:a review of the literature [J].Ugeskr laeger,1989,151(14):882-885.
[4] Zieger M,Luppa M,Matschinger H,et al.Affective,anxiety,and substance-related disorders in patients undergoing herniated disc surgery [J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2011,46(11):1181-1190.
[5]张晓明.中医认知行为疗法在腰椎间盘突出症的应用研究[D].成都中医药大学,2010.
[6]李梅香,王传升,马振武.心理干预对腰椎间盘突出症介入治疗患者心理状况的影响[J].中国健康心理学杂志,2005,13(3):194-196.
[7] Havakeshian S,Mannion AF.Negative beliefs and psychological disturbance in spine surgery patients:a cause or consequence of a poor treatment outcome?[J].Eur Spine J,2013,22(12):2827-2835.
论文作者:张晓明,赵星宇,孟鑫,杜涛
论文发表刊物:《心理医生》2018年17期
论文发表时间:2018/7/17
标签：患者论文; 手术论文; 术后论文; 认知论文; 下肢论文; 脊柱论文; 统计学论文; 《心理医生》2018年17期论文;