【摘要】目的：探讨分析咪唑安定辅助区域麻醉的合适镇静深度及合理用量。方法：选取2014年12月～2015年12月到我院进行椎管内麻醉的患者78例，随机分为A、B、C三组，每组26例。在进行区域常规的麻醉且效果确切后，Ａ、Ｂ、Ｃ组使用咪唑安定至OAA/S镇静深度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。观察并分析三组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度(SpO2)的变化,对病人术中烦躁的发生率及近事遗忘率进行评估,并统计各组病人咪唑安定的平均用量。结果：给药前后，三组患者HR无明显变化；MAP呈下降趋势，差异无统计学意义；SpO2有明显下降趋势，A、B组与C组比较差异具有统计学意义，p<0.05。Ｃ组烦躁率23.7%，明显高于Ａ组3.8%和Ｂ11.5%组，差异具有统计学意义，p<0.05。近事遗忘率A组80.7%,B组92.3%,C组100%。平均镇静用量：Ａ组为（0.04±0.01）mg/kg、Ｂ组为（0.06±0.02）mg/kg，Ｃ组为（0.12±0.05）mg/kg。Ｃ组用量明显高于其他三组，差异具有统计学意义，p<0.05。结论：使用咪唑安定辅助区域麻醉的合适的镇静深度为OAA/SⅢ级,合理用量为(0.06 ±0.02)mg/kg。
【关键词】咪唑安定；区域麻醉；镇静深度
区域麻醉是进行外科手术较为理想的一种麻醉手段，在临床上因区域麻醉不会导致患者意识的丧失，又可以带来非常好的镇痛效果，而且容易管理。但它也有应用上的缺陷，接受手术治疗的患者常常会因为知晓手术过程而产生紧张和焦虑的情绪，严重者会导致机体产生一系列的应激反应，易导致围术期不良事件的发生。有的患者甚至在手术完成后心理和精神上会有轻微的伤害，严重影响着患者日后康复过程中的心理康复。因此，积极采取措施来减轻患者术中的焦虑和消除不良记忆对于保证手术质量，提高患者预后有着重要的意义。[1]咪唑安定即苯二氮卓类镇静催眠药咪达唑伦，在临床中能够起到较好的镇静作用，能控制患者疼痛、焦虑和恐惧的情绪，并且能够使患者产生顺行性遗忘。[2]本文对自2014年12月至2015年12月来我院进行下腹部和下肢手术的患者78例进行分组比较，探讨咪唑安定辅助区域麻醉合适的镇静深度及合理用量。现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
将2014年12月～2014年12月来我院使用椎管内麻醉进行手术的患者78例，随机分为随机分为A、B、C三组，每组26例。其中A 组男14 例，女12 例，年龄11～67（39.5±4.1）岁；体重38～90（60.0±2.8）kg；B 组男15例，女11例，年龄8～65（40.5±2.3）岁，体重33～88（58.0±3.1）kg ；C 组13例，女13例，年龄10～70（40.8.±3.3）体重35～89.5（60.2±2.7）kg。三组患者的性别、年龄、体重等一般资料相比较差异均不显著，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。且排除无精神异常、镇静药依赖以及严重重要器官器质性病变患者。
1.2方法
根据手术部位选择相应的区域麻醉方式，麻醉方法有硬膜外麻醉、单纯腰麻、腰硬联合麻醉。观察麻醉效果。待麻醉效果确切后，A 组患者静注咪达唑伦至OAA/S 评分为Ⅳ级的标准剂量；B 组患者静注咪达唑伦至OAA/S 评分为Ⅲ级的标准剂量；C 组患静注咪达唑伦至OAA/S 评分为Ⅱ级的标准剂量。咪达唑伦静脉注射首剂量为0.03 mg/kg，5min 后进行深度评定，剂量不足的情况下适当追加给药剂量，每次追加量<0.01 mg/kg至规定的镇静深度。期间密切观察并监测MAP、HR、 SpO2的变化，记录并统计每组患者咪唑安定用量。
1.3评价标准
1.3.1镇静分级 根据OAA/S 评分(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)标准，镇静程度一共分为五个等级：Ⅴ级患者完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；Ⅳ级对正常呼名的应答反应迟钝；Ⅲ级对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；Ⅱ级对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；Ⅰ级对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。
1.3.2 遗忘评价 在静脉注射镇静剂前即刻给患者看一张图片, 在术后24h 内调查患者对图片遗忘情况。自行回忆且记忆清晰的患者为不产生遗忘;经他人提示可回忆起部分的患者为不全遗忘;经他人提示也不能记忆起得患者为完全遗忘。
1.4 统计学处理
采用SPSS21.0 进行统计分析。计量资料用均数±标准差( x(—)±s) 表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用百分率（%）和n表示, 组间比较采用χ2 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇静程度及咪唑安定用量
各组患者都全部达到了预期镇静深度。平均镇静用量：Ａ 组为（0.04±0.01）mg/kg、Ｂ组为（0.06±0.02）mg/kg，Ｃ组为（0.12±0.05）mg/kg。
2.2 烦躁率和近事遗忘率
A组13例患者产生完全遗忘, 8例不完全遗忘,仅1例发生烦躁；B组19例患者产生完全遗忘, 5例不完全遗忘,3例患者发生烦躁; C组25例患者产生完全遗忘,1例产生不完全遗忘, 但有6例患者术后发生莫名躁动。近事遗忘率A组为80.7%, B 组92.3%, C 组100%。Ｃ组烦躁率23.7%，明显高于Ａ组3.8%和Ｂ11.5%组，差异具有统计学意义，p<0.05。
2.3循环功能和呼吸功能的改变
在使用咪唑安定5min后, 三组患者的心率（H R） 无明显变化。平均动脉压（MAP）与用药前相比有一定程度的下降。降幅超过20 %的患者A 组有3例、B 组有4 例、C 组有4 例, 无显著性差异。给药后3-5min后，患者的血氧饱和度(SpO2)存在较为明显的下降趋势，其中C组共有9例患者的SpO2将至94%以下，与A、B两组相比有显著差异。p<0.05。详参下表（1）。
表（1） 三组患者用药后情况
3 讨论
区域麻醉因其安全性高、术后并发症少、对患者损伤小，已成为临床上广泛应用的麻醉手段。其缺点是可能会给术中的患者带来焦虑、恐惧的情绪，影响到手术质量，并且在术后由于不好的记忆，患者会产生精神创伤以及心理压力。因此，临床常用镇静催眠药辅助区域麻醉。咪唑安定即咪达唑仑（midazolam，MDZ) 是目前临床上应用最广的苯二氮卓类镇静催眠药。随着剂量的增加有抗焦虑、镇静、催眠的作用。另外还有肌松和顺行性遗忘的作用。其为水溶性中枢镇静药，有半衰期短的特点。其作用机理为：促进GABA 与GABAA受体结合，通过增加cl-通道的开放频率来增强GABA 对GABAA受体的作用而达到中暑抑制效应。 [3]
相关研究资料显示，镇静等级与遗忘程度有相关性。[4]本次研究发现，随着镇静深度增加，患者近事遗忘率也增加，Ⅲ、Ⅱ级患者的遗忘发生率高达92.3% 和100%。本次研究也发现，随着镇静深度增加，患者的心率（H R） 无明显变化，但血氧饱和度(SpO2)呈明显下降的趋势。即随着镇静深度增加，患者的呼吸抑制情况越明显。另外随着镇静深度增加，患者产生烦躁的频率也随之增高。
综上所述，咪唑安定不仅能控制患者疼痛、焦虑和恐惧的情绪，而且还能够使患者产生顺行性遗忘。对于消除区域麻醉术中产生焦虑、紧张情绪以及术后心理、精神伤害具有良好的效果。咪唑安定用于辅助区域麻醉中的适宜等级为OAA/SⅢ级，合理的镇静剂用量为(0.06 ±0.02)mg/ kg。因此，医护人员正确合理的使用咪唑安定对于保证手术质量，提高患者预后有着十分重要的意义。
参考文献：
[1] 王冠军. 咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的研究[J]. 医学理论与实践, 2015, 28(9):1139-1140.
[2] 邓利, 巩固, 吴畏,等. 右美托咪啶与咪达唑仑用于区域麻醉镇静的Meta分析[J]. 实用医院临床杂志, 2014, 11(2):199-203.
[3] 史艳燕, 余聪, 赵彬,等. 右美托咪定联合咪达唑仑辅助臂丛神经阻滞镇静效果[J]. 武汉大学学报:医学版, 2013, 34(1):118-121.
[4] 彭洪, 巫志国, 王玲. 咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的分析[J]. 中国医学创新, 2014(11):47-49.
作者简介：
时鹏飞，男，1977-12，本科，主治医师。研究方向：麻醉药物的临床应用。
论文作者:时鹏飞
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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