（华中科技大学医院神经内科 湖北武汉 430074）
（华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科 湖北武汉 430022）
【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0112-02
患者女性，53岁。主因“头晕、耳鸣半年，左耳突聋1周余。”入院。半年前患者无明显诱因出现头晕、耳鸣，伴胸部不适、双下肢乏力，未经特殊处理约1小时左右可自行缓解，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无咳嗽、腹泻、发热，2周前来我院耳鼻喉科门诊就诊，完善前庭功能相关检查提示左侧前庭功能稍弱，并诊断为中耳炎，给予抗感染（头孢类）治疗4天，效果欠佳。1周前患者无诱因突发左侧耳聋，伴耳痛、阵发性头晕、乏力等不适，遂来医院复诊。既往史：有腔隙性脑梗塞病史半年，患严重脚气病。入院查体：生命体征稳定，BP120/70mmHg，心肺腹检查未见明显异常。神清，语利。双眼轻微水平眼震，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，双侧听力下降，尤以左侧明显。颈软，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征（-）。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。Kernig征（-）。辅助检查：半年前曾在协和医院双耳听力测试正常。入院后查血常规、血糖、血脂、心肌酶谱、尿酸、同型半胱氨酸、ENA全套均正常。SCL90测试：焦虑2.2分，抑郁2.31分。心电图：窦性心律，T波改变，左前束支传导阻滞。头颈椎MRI+MRA[磁共振]提示：1、双侧大脑半球皮层下多发腔隙性脑梗塞，其中较大者位于右侧额叶；2、DWI成像未见明显异常弥散受限高信号影；3、脑MRA所见多考虑为轻度动脉粥样硬化改变；4、内听道高分辨成像示双侧CPA区未见明显占位影，双侧面、听神经走行及信号未见明显异常；5、颈椎退行性病变，颈段脊髓未见明显异常。纯音听阈测试提示：右耳轻度听力障碍，左耳中-重度听力障碍。耳鼻喉科会诊意见：涂片镜检双侧外耳道深部分泌物可见真菌菌丝，鼓膜未见异常。入院后给予抗血小板聚集、调脂、稳定心境、营养神经、改善循环等治疗1周后，患者仍阵发头晕、心慌不适，伴耳鸣、耳部不适感，发作与缓解情况与上述类似。
1.讨论
近年随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，以及糖尿病患者人数增加，高龄及患慢性消耗性疾病人群增多，致使条件致病菌感染的机会增多，慢性中耳炎合并真菌感染机率也呈上涨趋势。中耳真菌感染的原因有以下几点:①慢性化脓性中耳炎长期应用抗生素、激素滴耳液滴耳，使与真菌相拮抗的细菌受到抑制；②慢性中耳炎、慢性外耳道炎、湿疹长期反复发病，致皮脂腺损伤，分泌物酸性不足，抑制真菌的作用减弱；③上述原因致耳道潮湿或耳道进水，有利于真菌生长；④患者不注重个人卫生，用不洁的物品挖耳；⑤全身抵抗力下降，皮质类固醇激素涂耳或滴耳抑制了局部免疫[1]。真菌性中耳炎临床表现主要表现为耳痒，耳道内有白色、褐色点状痂皮或筒状薄纸样脱屑等干性分泌物，有耳痛、流脓及耳内有脓团样物或灰黑色团块物，可伴鼓膜穿孔[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆真菌性中耳炎诊断依赖于涂片镜检中发现菌丝体及孢子并经真菌培养鉴定菌种。
虽然真菌培养阳性率偏低，如取材困难，真菌培养要求条件较高致培养结果多呈假阴性，但是确定真菌的种属对诊断和指导治疗仍有重要意义。真菌感染性疾病有迁延不愈、反复发作特点，多采用局部用药：用3%双氧水进行鼓室冲洗后用杨酸滴耳液、0.2%伊利康注射液或4%硼酸酒精滴耳液等鼓室注药，都具有止痒、抑制真菌生长等作用。局部治疗连续4周。未愈者继续用药观察2个月以上，并涂片检查和复查纯音测
听[3]。针对外耳道狭小、弯曲，病灶隐匿位置深，痛觉敏感等，患者自行涂膏剂局部用药效果欠佳，可进行全身用药：如氟康唑等广谱抗真菌药物，对于两性霉素、制菌霉素等不良反应较大的药物要慎用。
临床上能引起头晕的原因很多，包括周围性眩晕如良性阵发性的眩晕、梅尼埃症、急性迷炎、听神经瘤和中枢性眩晕如多发性硬化瘤、椎底动脉循环障碍等等，但是因真菌性中耳炎引起阵发性眩晕的病例却很罕见。在我国每年约有1/5000的人患突聋，该病突然性发作多提示为血管性病因，如内听动脉栓塞，但在大量患者中有证据支持病因是由病毒感染所致。真菌感染比较常见于外耳道，极少数严重者才可穿透鼓膜进入鼓室或乳突腔，故临床真菌性中耳炎很少见，因而真菌性中耳炎所导致的头晕、突聋就更少见。本病例患者头晕发作特点是频繁、不定时，发作时伴耳部不适及自主神经症状，改变体位症状无变化，且近期发生突聋。入院影像学检查排除新发梗塞、颅内占位、脱髓鞘及内听道病变。听力测试及外耳道深部涂片镜检结果见真菌菌丝，结合其既往慢性中耳炎病史符合慢性中耳炎合并真菌感染所致突聋诊断。入院后给予改善循环、营养神经及抗焦虑治疗效果欠佳，患者腔梗、颈椎病、躯体化形式障碍不能完全解释上述发作时症状，可见真菌性中耳炎是患者头晕、突聋的根本原因。真菌性中耳炎的临床表现与慢性中耳炎急性发作极其相似，都可导致眩晕、耳痛、耳鸣、听力下降及自主神经症状，所以临床漏诊率极高，尤其部分患者存在细菌混合感染，一半以上的患者发作初期误诊为普通细菌性中耳炎而应用抗生素滴耳，广谱抗生素的应用使得与真菌相拮抗的细菌簇受到抑制，致使真菌繁殖更加迅速。治疗策略：（1）去除真菌感染诱因，如激素、免疫抑制剂使用、血糖偏高、慢性消耗性疾病等；（2）局部或必要时全身性使用抑制真菌药物；（3）增强免疫力；注重个人卫生，不用不洁物品挖耳，尤其患有严重脚气患者避免爪耳瘙痒并积极治疗脚气；避免外耳道进水或长期处于潮湿环境；（4）慢性外耳道及中耳炎症，应积极治疗，从而避免病程迁延合并真菌感染。
防治难点：（1）对慢性疾病，尤其是老年患者，使用抗生素应在细菌培养加药物敏感试验指导下，选用敏感的窄谱抗生素，尽量缩短疗程；预防用药，更不宜盲目使用广谱抗生素[4]。既往有慢性中耳炎的患者，尤其在使用抗生素后发作头晕、听力下降、耳痛、耳痒不适者，且在给予改善循环、营养神经等治疗无效后，临床工作者应提高重视，高度怀疑其真菌感染可能。建议及时到耳鼻喉科行涂片镜检及鉴定菌种检查，并正规抗真菌治疗。（2）真菌性中耳炎预后具有迁延不愈，反复发作性特点，且长时间用药会产生耐药性，所以一定要早期诊断、去除诱因、早期治疗、足够疗程、定期复查，以达到最佳疗效。
【参考文献】
[1]李欣，刘桂英真菌性中耳炎四例误诊分析并文献复习[J]，临床误诊误治2007，20（8）：49-50
[2]江刚，刘永红.真菌性外耳道炎致鼓膜穿孔18例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(7):435.
[3]艾文彬，邱元正，肖健云大扶康治疗真菌性中耳炎的疗效分析[J]，中国医学工程，2006，14（2）：68-70
[4]姚公元.49例呼吸道真菌感染临床分析[J].中国现代医学杂志，2000，10(2):45.
论文作者:马娟娟1,曹非2(通讯作者),袁光雷2,朱青2
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：真菌论文; 中耳炎论文; 外耳道论文; 患者论文; 抗生素论文; 头晕论文; 涂片论文; 《心理医生》2015年8期供稿论文;