黄庆芳①李兴方① 韩建欣①郭丽娟① 沈玉杰②※
（1.吉林大学第二医院手术室吉林 长春 130041）
（2.吉林大学中日联谊医院 吉林 长春130033）
摘要目的 探讨1例计算机导航辅助下颈椎管内神经鞘瘤颈椎后路椎弓根螺钉固定瘤体摘除术的围术期护理体会。方法 术前手术室护士进行术前访视,参与病例讨论,完善特殊器械的准备。术中及时沟通、主动配合，严格执行无菌技术操作,根据手术需求进行体位调整，确保手术顺利进行。结果 避免了压疮、眼部压伤、电灼伤的发生。结论 充分做好术前准备工作，术中合理摆放仪器设备, 注意保暖,术后精细护理，是手术成功的关键。
【关键词】 颈椎；计算机导航；围术期护理
【中图分类号】R683.2【文章标识码】A
1 临床资料
1.1一般资料
患者男，47岁颈肩部疼痛伴四肢麻木6个月,加重1月入院。患者于半年前无明显诱因出现颈肩部疼痛、双上肢麻木，行走不稳，近1月加重。曾行理疗、按摩神经营养等保守治疗，未见明显好转。来院就诊，行颈椎核磁示：颈2椎管内占位。经术前充分准备，于入院后第五天在全身麻醉下行颈椎管内神经鞘瘤颈椎后路椎弓根螺钉固定瘤体摘除术。
1.2手术方案的确定和实施
评估患者，可耐受俯卧位麻醉及手术.且心、肺、肝、肾功能正常,无手术禁忌证,患者签署计算机导航辅助手术切除肿物术前知情同意书。沿正中纵行切口长约12cm，逐层切开皮肤，皮下组织，项韧带及深筋膜，骨膜下分离C1，C2，C3，C4，C5节段椎旁肌，彻底止血。三维导航患者追踪器置于C5棘突，C臂扫描颈椎图像后与术前CT图像进行匹配，在匹配成功得到高质量图像后，使用导航专用开路器分别沿左侧C2，C3关节突确定进钉点，进钉角度及深度。依次在C2，C3置入椎弓根螺钉，同样方法于右侧C2，C3椎体置入椎弓根螺钉，将预弯的连接杆置入螺钉尾槽，锁死顶丝。C臂透视椎弓根螺钉位置深度良好。使用磨钻打磨关节突关节旁部分骨质。咬骨钳咬除C2，C3棘突，小枪钳咬除C2，C3椎板，暴露硬膜，沿C2，C3节段硬膜正中切开硬膜，蛛网膜，向左侧轻柔牵拉脊髓，于脊髓腹侧可见瘤体。于显微镜下仔细剥离瘤体，瘤床彻底止血，双极电凝处理残留尾征，确认瘤体彻底切除后，缝合硬膜，见硬膜搏动良好，未见明显脑脊液漏出。于C2，C3关节突关节旁沟槽内植入自体骨，确切植骨后，大量生理盐水冲洗，术区彻底止血，人工硬膜覆盖C2，C3节段硬膜表面，双层明胶海绵覆盖，颈旁肌复位后，放置负压引流一枚，洗手护士与巡回护士清点纱布器械无误，逐层缝合，术毕。术中出血约100ml，未输血，术后安返病区ICU病房。
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2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 患者心理护理
巡回与洗手护士均参加术前该病例讨论,充分了解医生的构思及手术步骤。进行术前访视, 消除患者紧张、恐惧，说明手术过程及术中如何配合,如何预防并发症,保持呼吸道畅通，.练习床上大小便,适应术后卧床。做好与患者家属沟通的工作,让患者感到家人的关心,增强战胜疾病信心,共同渡过围手术期[2]。
2.1.2stryker计算机导航系统的准备
该系统主要由三部分组成:摄像头，手术器械，病人跟踪器,以及3D成像显示屏。术前接好电源线,接在一级电源(非转接),打开开机按钮。手术器械,及病人跟踪器确保经低温等离子消毒合格。将3D成像显示器放置头侧,便于术中医生观看模拟出的三维医学模型,进行操作。
2.1.3器械物品准备
由洗手护士准备导航手术器械，病人跟踪器，骨科手术基本器械，椎板包，单极电凝，双极电凝，骨蜡，3M贴膜，明胶海绵，术者提前备好的各人器械，以及器械商备好的器械。
2.2术中配合
2.2.1安置手术体位
患者在平车上麻醉后，巡回护士为患者贴上水凝胶眼贴，预防在手术过程中眼球暴露引发角膜炎。并在患者前额、下颌、髂前上棘处贴美皮康防褥疮敷料，保护俯卧位后骨隆凸处。协助医生把病人沿轴线翻身移至俯卧位硅胶垫上，麻醉师负责头部的翻转，防止气管导管的脱落。头部应用抗压凝胶头托支撑起额部和下颌部,面部朝下。气管导管经凹槽处与麻醉机呼吸管路相连。特别注意避免眼部受压损伤，严重可致失明。患者两侧各站2人,负责用力托起肩背部、臀部、上肢翻转和摆放到抗压凝胶俯卧位垫，1人负责下肢翻转。将膝关节下垫圆形海绵软枕,但应防止膝关节过伸。踝关节下垫一长软枕,双小腿稍上翘，双足悬空避免脚趾受压，但应防止踝关节背伸过度。将双臂伸直放于身体两侧。如患者女性将两侧乳房送至两侧体位垫之间的中空处，使双乳不受挤压。患者男性注意保护外生殖器，不与体位垫接触，以免阴茎压伤[3]。
2.2.2术中监护
确保手术顺利进行，保持全麻药静脉通路通畅。观察穿刺部位是否渗漏，及时开放新通路。所有输入及冲洗用的液体，均放于37℃恒温箱加热后使用。巡回护士每30min给予前额，下颌部按摩1min。再恢复原来头部的体位，检查支撑部位是否有效安全。杜绝头托直接压迫眼球，使眼内压升高超过视网膜的血液灌注，视网膜内层耗氧对缺氧极敏感，缺氧数分钟即可造成视网膜细胞受损[4]，导致视觉器官的供氧供血不足，发生缺血性改变而失明；另外，眉弓或眼眶受压，导致视神经纤维部分牵拉，也可引起不可逆病理改变。术中C臂透视，术野上需覆盖无菌中单，在躲避放射线过程中，术中遵守无菌原则。避免因多次人员站位及C臂位置的改变而污染无菌区。注意患者的头部是否发生歪斜，气管导管是否移位。
2.2.3确保设备正常运转
导航系统精确度高，保证好电源连接及数据传输给导航器，避免碰撞机器，减少术间人员走动，严禁踩踏各线路,防止术中电源脱落影响手术。术中定时检查导航运行状况，确保各个环节工作正常。
参考文献
[1]张翼，脊柱外科手术导航关键技术的研究与系统建立[D] .上海：复旦大学，2008.
[2]姜丽，钛网钢板内固定治疗颈椎病的围手术期护理[J].中国实用医药，2013，8（23）：175-176.
[3]李坚，卧位并发症的预防[J].右江民族医学院学报,2010,32（6）：884-885.
[4]刘和平，俯卧位脊柱手术视网膜中央动脉阻塞分析[J].中医药导报，2008（22）：134-135.
[5]黄萍,3D计算机导航技术在微创脊柱外科的护理研究与实践[J].中外医学研究,2014,12(15):88-89.
论文作者:黄庆芳①李兴方① 韩建欣①郭丽娟① 沈玉杰②※
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/11
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