严重创伤、感染是医院诊治的重症患者的常见情况,严重的可能发展成全身炎症反应综合征,有可能进一步恶化为多器官功能障碍综合征。多器官功能障碍综合征的临床状况一般通过凝血系统紊乱这一因素进行观察,而凝血系统紊乱也是导致多器官功能障碍综合征重要因素之一。弥散性血管内凝血(DIC)是凝血系统紊乱程度重最严重的情况,治疗起来也是最困难的,因此弥散性血管内凝血受到了普遍关注,下面就对重症患者凝血机制、重症凝血的发展现状以及各类情况下的临床策略进行分析。
一、凝血紊乱的机制
(一)生理性凝血功能和抗凝系统
对凝血机制起直接作用的有着两种系统,一是生理性凝血功能,另一种是抗凝系统。
生理性凝血功能机制:凝血酶参是形成纤维蛋白块过程中的重要蛋白酶,能够促进纤维蛋白的生成,并具有活化其他凝血因子参与生成纤维蛋白块作用,从而达到生理性凝血的功能。
抗凝系统机制:抗凝系统中包含着可以抑制凝血酶的抗凝血酶及其他因子,可以消除由过度凝血导致的血栓。
生理性凝血功能和抗凝系统,一起组成了机体凝血系统调节能力,对于控制机体凝血程度有着十分重要的作用。
(二)危重患者凝血功能障碍
造成危重患者凝血功能障碍的原因主要有以下五种:
1.凝血功能的过度作用:组织因子促进凝血酶生成,间接促使血小板与白细胞粘附在内皮细胞中,再促进组织因子在内皮细胞的活化,从而形成正向的循环导致凝血功能过度作用。
2.抗凝系统阻碍:抗凝血酶可以抑制凝血酶,但是重症患者抗凝血酶合成数量会明显减少,导致抗凝系统的作用收到阻碍,组织因子增多情况无法得到有效的抑制。
3.纤溶异常:因为内皮细胞中t-PA、u-PA的增多,会激活更多的纤维蛋白溶解酶,而t-PA、u-PA与对其有抑制效果的因子数量差距较大,导致纤溶被抑制,纤维无法有效的被清除,就会形成血栓。
4.消耗性凝血病:生成凝血酶会消耗大量FⅡ、FⅤ、FⅧ和FⅩⅢ,导致纤维蛋白的沉积,形成大范围的小型血栓。
5.环境因素:外在的环境因素(例如体温降低、酸中毒等),可以影响机体酶类物质以及各类因子的活性,扰乱体内凝血调控环境,造成血凝功能障碍。
二、重症患者凝血现状分析
临床常见的凝血功能障碍多是由严重感染引起的,以内皮细胞损伤为核心,主要病理过程为凝血因子消耗。另外,病理产科并发的弥散性血管内凝血、重症热射病以及儿科相关的凝血功能障碍在发病原因、病理生理机制及治疗策略方面截然不同,不可混为一谈。
国外有文献报道,目前ICU中DIC的发生率随着年龄的增长显著上升,各年龄段男性发病率均大于女性。日本国内大样本流行病调查结果显示,危重症DIC患者的院内死亡率约为43%~48%。一项美国的资料显示,患者死亡率平均为26%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而我国尚无关于危重症凝血病发病及预后的大样本流行病学调查。
一些小样本的临床研究报告,我国创伤性凝血病的发病率为13%,患者预后相关的高危因素包括损伤程度、低体温、酸中毒等。另有研究报告,严重感染是导致危重病症凝血障碍的首要原因,约占ICU凝血病的40%。临床研究及动物模型发现,低分子肝素或普通肝素可改善严重脓毒症换患者的凝血指标,减轻器官功能损伤程度,降低脓毒患者的病死率。但这些研究的问题在于,对凝血病的诊断标准尚不统一,且患者来源多样,入组的样本量较小,临床循证证据不够充分等。
三、重症患者凝血紊乱的治疗
(一)治疗原则
重症患者凝血紊乱会造成造成血栓,会严重影响患者身体状况,所以要尽快消除影响,才能保证做好的恢复效果。在凝血紊乱的治疗中最困难的是判定重症患者的凝血程度,还要准确的掌握抗凝措施的实施时间。在前期,主要为纤溶型弥散性血管内凝血,表现为形成血栓几率较小,消耗性凝血以及血液低凝,以渗出性出血为主,采取输血方式处理,无需采用抗凝措施。而后期,主要为血栓型弥散性血管内凝血,血栓、血块凝结几率增加,需要针对弥散性血管内凝血进行抗凝治疗。
(二)止血复苏
在重症患者有休克症状之前,采取输血方式帮助其调控凝血系统达到平衡,防止弥散性血管内凝血情况恶化,造成血栓性弥散性血管内凝血。
(三)抗凝治疗
对于消耗性凝血病出血症状是否采用抗凝措施一直存在争议,尤其是对严重失血情况下的弥散性血管内凝血实施抗凝措施更是风险极高。但不能完全否定抗凝措施的实用性,在脓毒症弥散性血管内凝血的治疗中,抗凝措施可能会起到积极作用,但要在诊断弥散性血管内凝血时开展进行抗凝措施。血栓性弥散性血管内凝血可以采用普通肝素进行治疗,也可以用低分子量肝素进行治疗。若重症患者没有出血症状,可采用UFH预防血栓的形成。弥散性血管内凝血与脓毒症可以用抗凝血酶进行治疗。根据研究表明脓毒症弥散性血管内凝血患者抗凝血酶低于正常水平20%~50%,采用抗凝血酶治疗后弥散性血管内凝血情况有了显著好转。日本国家数据库有两项脓毒症弥散性血管内凝血重症患者采用抗凝血酶进行治疗的数据,一项样本数量为2194例,一项为518例,均表明了采用抗凝血酶治疗脓毒症弥散性血管内凝血确实可以提高患者生存几率。在日本,对采用rhTM治疗弥散性血管内凝血也进行了研究,结果表明采用rhTM治疗脓毒症弥散性血管内凝血能改善机体状况,提高生存几率,而且rhTM可以大幅缩短脱离危险的恢复时间。以上治疗案例、研究结果均表明rhTM对于高危情况下的脓毒症弥散性血管内凝血具有十分积极的疗效。
抗凝措施是否应该采取,什么时间实施,都是值得注意的问题。首先要区分是否发生了弥散性血管内凝血,并且及时判定弥散性血管内凝血状态,对于不是弥散性血管内凝血或者程度较轻的弥散性血管内凝血,治疗完成后凝血系统调控机制可以自行恢复,无需过度治疗。但一定要注意一点,在判定是否为弥散性血管内凝血之前,切勿开始治疗,有可能适得其反,加重病情复杂程度。
(四)抗纤溶治疗
在弥散性血管内凝血症状中PAI-1会显著增加,原本会促进血栓血块的形成,导致病情加重,但在创伤初期,采取抗纤溶治疗,可以帮助创伤恢复。
结论:综上所述,重症患者凝血混乱状态十分复杂,存在多种系统的失调紊乱,当前的检查方式对于患者体内的凝血紊乱装台无法做出准确的判断,而且标准不一,实施难度很大。当前治疗水平对于重症凝血大多采取支持性的方式,能够在一定程度上起到效果,改善弥散性血管内凝血症状,但预后不确定,希望能够尽快研究出更有效更安全的治疗方式,破解这一难题。
论文作者:付轶
论文发表刊物:《医师在线(学术版)》2019年第15期
论文发表时间:2019/9/30
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