广元市第四人民医院 四川广元 628001
1.肠内营养的适应症于禁忌症
1.1肠内营养的适应症：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
1.2肠内营养的禁忌症：肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者不宜给予肠内营养，主要是肠内营养增加了肠管或腹腔内压力，易引起肠内坏死、肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。
2.肠内营养的途径
2.1经鼻胃管：常用于胃肠功能正常、非昏迷及经短时间管饲即可过渡到经口进食的患者，是临床最常用的肠内营养途径。其优点是操作简单、易行，缺点是可发生反流、误吸、鼻窦炎，并增加上呼吸道感染的发生率。
2.2经鼻空肠置管：优点在于喂养管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性可增加。但要求在喂养的开始阶段营养液的渗透压不宜过高。
2.3经皮内镜下胃造瘘：是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔。其优点是减少了鼻咽与上呼吸道感染，可长期留置，适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，而胃排空良好的危重患者。
2.4经皮内镜下空肠造瘘：是在内镜引导下行经皮空肠造瘘，将喂养管置入空肠上段，其优点除可减少鼻咽与上呼吸道感染外，海减少反流与误吸的风险，在喂养的同时可行胃十二指肠减压，并可长期留置胃养管，尤其适合于有误吸风险及需要胃肠减压的危重患者。
3.肠内营养的输注方式
3.1.一次性投给：将营养液用注射器缓慢地注入管内，每次不超过200ml，每天6~8次。该方法操作简单，但易引起腹胀、恶心、呕吐、反流与误吸，临床一般仅用于鼻胃管或经皮胃造瘘的患者。
3.2.间歇重力输注：将营养液置于输液袋或瓶中，经输液管与胃管相连，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每天4—6次，每次250—500毫升，输注速度为每分钟20—30毫升。此法在临床上使用较广泛，患者耐受性好。
3.3.肠内营养泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养的患者，是一种理想的肠内营养剂输注方式。一般开始输注时间不宜过快，浓度不宜过高，让肠道有一个适应的过程，可由每小时40—60毫升，逐步增加100—150毫升。
4.肠内营养的并发症与护理
肠内营养的并发症主要分为感染性并发症；机械性并发症；胃肠道并发症和代谢性并发症。
4.1感染性并发症 最常见的是吸入性肺炎。误吸是肠内营养剂最严重和致命的并发症。误吸可使营养液被吸入呼吸系统，一方面是呼吸发生窘迫，另一方面，营养物质为病原微生物提供良好的培养基，可导致肺内感染。因此，一旦发生误吸应立即停止肠内营养剂，促进患者气道内液体与食物微粒排出，必要时因通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素主治疗。
4.2 机械并发症
4.2.1黏膜损伤；可因喂养管置管操作时或置管后对局部粗组织的压迫而引起的黏膜水肿，糜烂或坏死，因此，因选择直径适宜，质的软而又韧性的喂养管，熟练掌握操作技术，置管时动作应轻柔。
4.2.2 胃养管堵塞；最常见原因是膳食残渣或粉粹不全粘附与管壁，或药物与膳食部相溶形成沉淀附着于管壁所致。发生堵塞后可用温开水低压冲洗，必要时也可借助导丝疏通官腔。
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4.2.3 胃养管脱出；胃养管固定不牢或患者躁动及严重呕吐吐均可导致胃养管脱出，不仅使肠内营养剂不能顺利进行，而且经造瘘置管的患者还有引起腹膜炎的危险，因此，置管应妥善固定导管，，加强护理与观察，严防导管脱出，一但胃养管脱出应及时重新置管。
4.3胃肠道并发症
4.3.1 恶心 呕吐与腹胀；接受肠内营养剂的患者有约百分之十百分之二十可发生恶心，呕吐与腹胀，主要见于营养液输注速度过快，乳糖不耐受，膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多等，发生上诉消化道症状时应采取相对措施，如减慢输注速度，加入调味剂或更改膳食品种。
4.3.2 腹泻 是肠内营养剂最常见的并发症，主要见于：
4.3.2.1.低蛋白血症和营养部良时小肠吸收力下降；
4.3.2.2.乳糖酶确发者应用含乳糖的肠内营养膳食；
4.3.2.3肠腔内脂肪酶缺乏，脂肪障碍；
4.3.2.4.应用高参性膳食；
4.3.2.5.营养液温度过低及输注速度过快；
4.3.2.6.同时应用孟谢治疗性药物。一旦发生腹泻因先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱给予止泻剂。
4.4代谢性并发症 最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。高血糖常见于处于高代谢的患者，接受碳水化合物的喂养者接受皮质素治疗的患者；而低血糖多发生于长期应用肠内营养而突然停止时。对与接受肠内营养剂的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时及时报告医生进行处理。此外，在患者停止肠内营养剂时应逐渐进行，避免突然停止。
5.肠内营养的护理措施
5.1保证营养液及输注用具清洁无菌，营养液要在无菌环境下配置，营养液应当日配置，当日用完，配置液常温下放置不宜超过24小时。
5.2营养液放置于4摄氏度的冰箱内保存，24小时内用完，调制容器，输注用具保持情节无菌。
5.3保护胃黏膜、皮肤：长期置胃管或胃肠管者，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂抹油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤要保持情节干燥。
5.4预防误吸
5.4.1.保持胃管位置，在输注营养液过程中特别要注意保险hi胃管的位置，不可上移，对胃排空延迟、由鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人取半卧位，防止返流而误吸。
5.4.2.监测胃内残余液量，在输注营养液过程中，没4小时抽吸一次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。
5.4.3.观察挤处理，在输注营养液的过程中要密切观察病人的反应，一旦出现呛咳、咳出营养液物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清楚吸入物。
5.5.观察生命体征的变化
5.6.准确记录输入排出量，尤其是尿量和胃肠道丢失量，以作为此日输入量的参考。
5.7.营养支持中血糖的监测。
5.8.严密监测血电解质、肝、肾功能、动脉血气分析，及时了解有无电解质紊乱、酸碱平衡失调，以便及时处理。
5.9.每日测定24小时尿素氮、肌酐、电解质。
5.10.每周测定血浆蛋白、体重、测定上臂围等参数，以评估营养状态。
5.11.做好营养支持期间的实验室检查。
论文作者:罗凤英,卢敏,蒲玉伶,陶姝君
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/24
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