浙江萧山医院 311200
摘要：报告1例晚期套细胞性恶性淋巴瘤多次化疗后免疫功能低下口服沙利度胺引发全身重度剥脱性皮炎的护理。护理的关键在于实施严格的保护性隔离预防感染，加强皮肤、黏膜的护理，密切观察病情及皮肤黏膜的变化，进行正确的心理疏导，合理饮食指导和健康教育，本例患者新生皮肤生长良好，住院18天，皮炎痊愈。
关键词：剥脱性皮炎；恶性淋巴瘤；沙利度胺；护理
套细胞淋巴瘤（MCL）是一种具有独特临床病理特征的B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占NHL的3%～10%。沙立度胺，具有免疫调节活性，它作为MCL的二线治疗方案，不良反应发生率与服药剂量有关。每天200mg以下剂量，不良反应发生率较低，但有些敏感患者每天服药50mg也会有明显不良反应。剥脱性皮炎 exfoliativedermatitiS（ED）又称红皮病，是一种严重变态反应性皮疹，表现为严重而广泛的全身或局部皮肤剥脱，可伴有支气管炎、中毒性肝炎，白细胞显著升高或降低。如不及时治疗，可因继发感染或全身衰竭而危及生命[1]。ED的病因复杂，约有1 / 3 发生于原有全身皮肤病的基础上；约1 / 4 为药物变态反应所致；约有半数发病原因不明；还有一小部分发生在白血病、淋巴瘤等恶性病变的基础上。本例患者经过14次化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，口服沙利度胺+地塞米松片调节免疫活性，住院第3天突发大面积的红斑疱疹，进而皮肤大片剥离，经过及时抗感染对症治疗及精心护理后皮疹消退，新生皮肤生长良好。现将护理报告如下：
1 临床资料
患者男，68岁，因确诊恶性淋巴瘤3年余，发现骨髓转移4月，于 2014-01-05在上海肿瘤医院予沙利度胺200mg +地塞米松40mg联合口服，1月10日，患者转我院继续服沙利度胺片 +地塞米松片治疗，查血常规：WBC1.0G/L，HGB57.40G/L，PLT85.00G/L，患者极度乏力，予升白营养支持治疗，1月13日患者突发高热T：38.5℃，予吲哚美辛栓50mg塞肛退热后面颈部、躯干、双脚底、双手掌出现大面积红斑疱疹，伴有轻微疼痛，即予停服沙利度胺+地塞米松片，次日红斑水疱明显增多，发展至双眼、口周、四肢，3日后出现大面积皮肤破损及黏膜糜烂，5天后患者全身90%皮肤呈袜套状剥离，渗液明显，期间给予单间保护性隔离，层流床使用，积极抗炎，TPN肠外营养，甲强龙联合丙种球蛋白治疗及红霉素软膏，重组人表皮生长因子凝胶擦患处，经过精心治疗与护理，约11天后渗液减少，新生皮肤生长良好，破损区均结痂，部分脱落，病变基本痊愈。
2 护理
2.1 积极查找病因
详细询问用药及过敏史，停用一切可疑药物及食物，密切观察，记录所用药物的不良反应[2]，及时报告。本例考虑由Ⅳ期套细胞恶性淋巴瘤免疫功能差口服沙利度胺产生的不良反应。
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2.2 密切观察生命体征与皮肤黏膜
患者病情危重，不能下床行走给予床边心电监测，观察生命体征，使用监护仪时注意保护皮肤损伤部位，因心电极片对皮肤的吸附会造成进一步皮肤损伤[3]；监测体温变化，高热时予物理降温或遵医嘱予药物降温；监测血常规，该患者予输全血一次，做好输血的护理，无不良反应发生；现患者血常规示：WBC3.9G/L，HGB74.2G/L，PLT89.0G/L；注意观察皮肤剥脱有无减轻，渗液有无减少；口腔黏膜糜烂表面有无好转，眼结膜充血、水肿有无消退，分泌物有无减少；注意用药后反应，有无腹痛和黑便[4]。剥脱性皮炎最可怕呼吸道黏膜脱落窒息，窒息的预防：注意观察是否有呼吸道黏膜脱落所致窒息的危险，痰液较多时及时清楚痰液以防误吸及窒息[2]。通过密切观察患者生命体征平稳，未发生黏膜脱落引发窒息等意外。
2.3 皮肤护理
急性皮疹期患者全身发出大大小小水泡，建议患者穿宽松、柔软、全棉、透气的衣物，勿搔抓，禁用肥皂、沐浴液等洗浴用品，勿用热水清洗，小水泡予自然吸收，疱壁尽量保持完整；融合的大水泡，碘伏消毒，注射器抽取，红霉素软膏外涂，碘伏浸湿碘伏油纱布覆盖，连续2 w 后表皮干燥，破溃处可见新肉芽生长，纱布自行脱落。破损糜烂期采用暴露疗法，在保证室温的情况下将棉被架空，垫好一次性中单，戴好无菌手套，持无菌镊夹生理盐水棉球轻轻擦洗，纱布渗干，红霉素软膏外涂吸收后将重组人表皮生长因子凝胶均匀涂于局部，可加速创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖，促进创面愈合。新生上皮生长期应注意保暖，保持皮肤清洁每日用生理盐水擦洗一次，结痂处不要自行剥脱。观察尾骶部等受压处皮肤，每2小时予以翻身，垫气垫床，有粘性渗液吸收贴外贴保护，指导便盆正确使用以免拉伤皮肤，至出院日除患者头皮及尾骶部皮肤完整其余部位均长出新生皮肤，无继发感染。
2.4 黏膜的护理
患者眼睛干涩，夜间难以闭合，予红霉素眼膏擦眼角，生理盐水纱布外敷眼睛，以免角膜受损；鼻黏膜出现糜烂、结痂时，先用生理盐水棉球清洗，再用植物油软化鼻痂，最后用无菌镊子取出，使呼吸畅通[5]；口腔黏膜破溃严重，口气重，无法刷牙和淑口，无菌棉棒蘸口泰淑口液擦洗口腔，用石蜡油擦润嘴唇，2次/日。密切观察大小便情况，偌大便干硬预先使用开塞露塞肛软化大便，以免损伤黏膜出血。通过对眼、鼻、口、肛门等黏膜的护理患者各器官功能保持良好，未发生重度糜烂、出血情况，该患者外耳道、龟头黏膜无异常表现。
2.5 PICC导管的护理
患者院外带入PICC导管一根，为肠外营养带来极大便利，予做好PICC导管各项维护防止导管感染，因导管周边皮肤也同样有皮疹累及，原75%酒精+5%PVP碘消毒改用生理盐水+5%PVP碘+红霉素软膏外涂，消毒后改用无菌纱布覆盖，绷带绕臂固定，避免胶布直接粘在皮肤上，48小时换药一次，糜烂渗出期改用有粘性渗液吸收贴外贴固定，对渗出吸收效果好，一般3-5天更换即可。经过上述护理PICC导管固定良好，穿刺处无红肿、渗血，局部皮疹结痂脱落长出新生皮肤。
2.6 饮食护理
患者胃纳差，加上口腔黏膜破溃疼痛，口周皮肤紧绷咀嚼困难每餐只进食米汤1-2勺，护理人员鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物如蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果，从流质逐渐过渡到软食，注意色香味搭配，急性期可将固体食物炖熟炖烂成汤汁，蔬菜水果榨汁，待温凉后将患者床头摇高吸管吸取饮用，少量多餐，如口腔黏膜疼痛剧烈时用棉签簪取少量5%利多卡因涂擦止痛再进食，忌辛辣刺激性食物，每日饮水2000-3000ml，患者依从性好皮炎期从只进食1-2勺增加至每餐进食稀粥一两。
2.7 心理护理
患者反复多次化疗后疾病仍不断进展，免疫功能低下又并发全身重度剥脱性皮炎，护理上及时发现患者的焦虑、抑郁情绪，给予有效的心理护理干预，心理社会干预、自我护理教育[6]：操作认真仔细，稳重可靠让患者有安全感；患者表情痛苦，沉默寡言时予床旁陪伴，介绍成功病例；哭泣时予轻轻擦拭眼泪，给予心理安慰；拒绝治疗时介绍疾病相关知识，告知配合的重要性；及时告知皮炎的好转程度等，经过心理护理患者能积极配合治疗。
2.8 环境护理
患者90%皮肤破损，广泛渗出，WBC1.0G/L立即做好保护性隔离，门口挂隔离标识，室温保持在24℃~26℃，湿度55%~60%，紫外线空气消毒2 次/天，使用层流床+层流床罩，病房内禁止摆放花和鲜花，盆栽植物，限制访视人员，陪客戴口罩，穿隔离衣，患者的餐具，洗漱用品，衣物，床单等均送到供应室高温消毒，食物经过微波炉加热消毒方可食用，备单独使用的血压计、听诊器、体温表，并定期用500mg/L含氯消毒剂消毒。医护人员进入均需戴口罩，帽子，手套，穿隔离衣，操作动作轻柔，尽量集中进行，严格无菌，避免继发感染。
3 小结
本例Ⅳ期套细胞淋巴瘤姑息化疗后Ⅳ度骨髓抑制口服沙利度胺引发全身重度剥脱性皮炎病情凶险，如不及时治疗极易引发败血症等危及生命，此时积极治疗血三系低下，切实做好消毒隔离，从各个环节避免感染是预防继发感染的前提；加强对皮肤黏膜受损处的恰当处理是预防和控制继发感染的关键；确保药物和营养供给对控制病情至关重要；及时的心理疏导和疾病相关知识宣教既能减少各种并发症，又能缩短病情[7]。大面积剥脱性皮疹在我科尚属首例，护理人员缺乏经验，有手足无措感，通过搜寻相关知识组织学习并制作提醒卡方便各班护士查阅，有理有序的为患者护理，得到了患者及家属的好评。而低年资护理人员通过理论和实践相结合对剥脱性皮疹的护理也有了进一步的认识。
参考文献：
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[4]华静，王霞，艾华，孙雪，纪金华.剥脱性皮炎的护理与临床观察[J].中国美容医学，2012.21（7）：329-330
[5]谭维玉，杨红叶，王志英.一例剥脱性皮炎型药疹的护理[J].护士进修杂志，2010，25（13）：1237
[6]姜云，李红，刘晓东，等.肺结核患者焦虑、抑郁情绪调查与护理干预[J].天津护理，2011，19（2）：97
[7]周丽华，6 例抗结核药物致重症药疹型剥脱性皮炎的护理[J]。天津护理，2012，20（1）45-46
论文作者:张秀红
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/19
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