(北京市第六医院；100010)
【摘要】 目的：探讨卵巢子宫内膜异位症患者腹腔镜保守性手术后复发的影响因素。方法：回顾分析2012年6月-2016年6月在我院妇科行腹腔镜保守性手术且术后按纳入条件随访资料完整的卵巢子宫内膜异位症304例的临床资料，以术后2年内复发的70例为观察组，以未复发的234例为对照组，采用单因素及多因素Logistic回归分析法分析复发的相关影响因素。结果：单因素回归分析在年龄、术前痛经、术前产次、既往治疗史、既往就诊医院级别、卵巢囊肿侧别、手术分期、术后药物（促性腺激素释放激素激动剂，GnRH-a）治疗、术后妊娠均与卵巢子宫内膜异位症复发相关（P<0.05）。多因素回归分析显示，术前痛经、既往药物治疗、双侧卵巢囊肿是卵巢子宫内膜异位症复发的危险因素。而年龄大、既往就诊三级甲等医院、术后药物（GnRH-a）治疗、术后妊娠4个因素是卵巢子宫内膜异位症复发的保护因素。结论：对有高危因素的卵巢子宫内膜异位症患者，应选择级别高的医院就诊，早期发现、早期手术，采取创伤小、能彻底清除病灶的个体化治疗方案，术后相关药物治疗及术后受孕可以有效预防子宫内膜异位症的发生。
【关键词】 卵巢子宫内膜异位症； 复发； 危险因素
[Abstract] Objective: To investigate the influencing factors of recurrence of ovarian endometriosis after laparoscopic conservative surgery. Methods: The clinical data of 304 patients with ovarian endometriosis who underwent laparoscopic conservative surgery in our hospital from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. 70 patients with recurrence within 2 years after operation were selected as the observation group and 234 patients without recurrence as the control group. Regression analysis was used to analyze the related factors of recurrence. Results: Univariate regression analysis showed that age, preoperative dysmenorrhea, preoperative parity, previous treatment history, previous hospital level, ovarian cyst side, stage of operation, treatment with gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) and postoperative pregnancy were all associated with recurrence of ovarian endometriosis (P < 0.05). Multivariate regression analysis showed that preoperative dysmenorrhea, previous medication and bilateral ovarian cysts were risk factors for recurrence of ovarian endometriosis. Age, previous visits to tertiary A hospitals, postoperative drug therapy (GnRH-a) and postoperative pregnancy were the protective factors for the recurrence of ovarian endometriosis. Conclusion: For the patients with ovarian endometriosis who have high risk factors, we should choose a high-grade hospital for treatment, early detection, early operation, adopt a minimally invasive and thorough clearance of the individual treatment program, postoperative drug treatment and pregnancy can effectively prevent the occurrence of endometriosis.
[Keywords] ovarian endometriosis; recurrence; risk factors
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）09-0193-02
子宮内膜异位症（endometriosis，EMS）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等，其中卵巢是最常见的侵犯部位[1]。EMS是育龄妇女的常见病，其发病率有逐年上升的趋势[2]。临床上对育龄女性最主要的治疗方法是腹腔镜保守性手术。EMS虽然为妇科良性疾病，但其病变广泛、形态多样，极具侵袭和复发等特点[3-4]。目前，关于内异症及其复发的病因均未明确，其治愈率低、复发率高已成为非常棘手的问题。因此如何降低卵巢子宫内膜异位症术后复发已成为临床关注的热点。本研究回顾分析我院收治的卵巢子宫内膜异位症患者术后复发的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2016年6月在我院妇科行腹腔镜保守性手术的卵巢子宫内膜异位症304例，以术后2年内复发的70例为观察组，未复发的234例为对照组。入选标准：（1）均行腹腔镜保守性手术（即病灶切除术，保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连）[5]；（2）经术中及病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿；（3）术前半年内未用类固醇类等药物治疗；（4）无肿瘤、高血压、糖尿病等病史，研究资料不齐全者。304例卵巢子宫内膜异位症患者，年龄20～45岁，平均（30.12±3.20）岁。按1985年美国生育协会修订的内异症分期标准进行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有111、100、93例，分别占36.5%、32.9%、30.6%。
1.2 资料收集及随访 参照国内外相关研究报道，记录分析患者术前及术后资料，如术时年龄、术前症状（痛经）、术前产次、既往治疗史（手术或药物治疗）、患病时间、术中美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）修正子宫内膜异位症分期法（1996年）评分及分期、手术者、术后药物治疗（GnRH-a）、卵巢囊肿侧别（右侧、左侧、双侧）、术后妊娠、既往就诊医院级别、人流次数等情况。术后随访截至2016年6月。采用定期随诊、电话联系等方法，给予术后指导，了解患者术后妊娠、术后复发以及术后使用药物治疗等情况。
1.3 复发定义及诊断标准 内异症复发是指患者经成功的手术或规范的药物治疗后，症状缓解、体征消失，但经历一段时间（约3个月）后，再次出现临床症状，其程度达到治疗前水平甚或加重，或再次出现内异症病灶[6]。复发诊断标准：（1）术后症状缓解3个月后病变复发并加重；（2）术后妇科查体阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；（3）术后超声检查发现新的内异症病灶或二次手术术后病理诊断为内异症。符合上述（2）、（3）两项标准之一且伴或不伴有（1）项标准者诊断为复发[7]。
1.4 统计学处理 所有数据经Excel软件系统进行分类统计。采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，单因素分析应用 字2检验；筛选相关变量多因素分析采用Logistic回归分析进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析 将调查结果赋值后进行单因素回归分析，结果显示术前症状、年龄、术后妊娠、r-AFS分期、术后用药、既往治疗史、术前产次、卵巢囊肿侧别、既往就诊医院级别与卵巢子宫内膜异位症复发相关（P<0.05）。
2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术前痛经、既往药物治疗、双侧卵巢囊肿3个因素的β值均大于0，说明这3个因素是卵巢子宫内膜异位症复发的危险因素；而年龄大、既往就诊三级甲等医院、术后药物治疗、术后妊娠4个因素的β值均小于0，说明这4个因素是卵巢子宫内膜异位症复发的保护因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3 讨论
目前国内外文献报道子宫内膜异位症术后18个月内的复发率为6.1%，2年内的复发率为36.5%，5年复发率可高达40%～50%[8]。本研究结果显示，复发率为23.03%（70/304）。复发率差异大可能与疾病本身的复杂性、研究对象的入选标准、研究方法、随访时间等的不同有关。本研究对卵巢子宫内膜异位症术后复发因素进行研究，通过多因素回归分析发现术前痛经、既往药物治疗、双侧卵巢囊肿均是卵巢子宫内膜异位症复发的危险因素。术前痛经[OR=2.635，95%CI（1.332，5.214）]易致卵巢子宫内膜异位症术后复发，与Kim等[9]的报道相似，可能由于痛经患者更倾向于分期较晚、病变不局限于卵巢，术中无法彻底清除病灶有关。既往药物治疗与高复发率相关，可能是因为药物使用掩盖了内膜异位病灶从而使手术无法彻底清除病灶，这些潜在病灶术后导致复发；也可能改变病变部位组织的遗传学特征，抑制正常细胞，使病变部位细胞核异变，从而使病损更易复发[10]。有研究显示，双侧卵巢囊肿病变多于单侧，可能与双侧盆腔血管结构不同有关，更易发生组织粘连[11]。双侧病变多见于阴道直肠隔型，而该型病变不易彻底切除，手术存在一定困难，术后易复发。
本研究结果发现年龄大、既往就诊三级甲等医院、术后药物治疗、术后妊娠4个因素是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护因素。随着年龄增长，卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌减少，且有生育要求者减少，手术中对病灶的破坏可能更为彻底，术后复发率降低，本研究结果与郭欢欢等[12]的研究一致。Granese等[13]认为年龄是复发唯一的独立因素。而赵蕾[14]认为患者年龄小，就诊时间早，疾病分期早，病情较轻，治疗效果较好，从而减少术后复发。本研究结果显示，既往就诊于三级甲等医院[OR=0.301，95%CI（0.159，0.572）]，医院级别高，设备齐全，医师手术技能更成熟，对卵巢子宫内膜异位症的认识更充分，手术更精细彻底，使术后复发率降低。在保守性手术中有很多微小病灶很难观察到，术后使用药物治疗可杀死微小及殘留的病灶，延缓复发，改善盆腔及宫腔的微环境。本研究结果与Zheng等[15]的研究一致。目前临床上术后使用的药物有很多种，如孕三烯酮、GnRH-a、口服避孕药、曼月乐环等[16]。本研究中应用较多的是GnRH-a，其可通过下调下丘脑-垂体-卵巢轴，使促性腺激素水平降低，卵巢功能受抑制，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。术后妊娠时月经不来潮及卵巢不排卵，经血逆流频率降低，子宫内膜呈蜕膜样改变导致异位病灶坏死，从而抑制卵巢子宫内膜异位症的发展，可有效预防其复发[17-18]。综上所述，术前痛经、既往药物治疗、双侧卵巢囊肿3个因素是卵巢子宫内膜异位症术后复发的危险因素；而年龄大、既往就诊三级甲等医院、术后药物治疗、术后妊娠4个因素是卵巢子宫内膜异位症复发的保护因素。因此加强对女性的健康教育和指导，积极调节月经并缓解痛经，术后应用药物治疗，可以有效预防卵巢子宫内膜异位症的复发。但是影响卵巢子宫内膜异位症复发的因素是多种多样的，因此在临床中对卵巢子宫内膜异位症术后复发患者进行再治疗时应选择级别高的医院就诊，早期发现、早期诊断、早期治疗，采取创伤小、能彻底清除病灶的个体化治疗方案[19-20]。为预防卵巢子宫内膜异位症术后复发需根据具体情况尽可能术后联合药物治疗及术后尽早受孕。
参考文献
[1] Dimitrijevic D，Vasiljevic M，Anicic R，et al.Recurrence rate of ovarian endometriosis in patients treated with laparoscopic surgery and postoperative suppressive therapy[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2015，42（3）：339-343.
[2] Paka C，Miller J，Nezhat C.Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J].Minerva Ginecol，2013，65（2）：105-111.
[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：268-274.
[4] Cucinella G，Granese R，Calagna G，et al.Oral contraceptives in the prevention of endometrioma recurrence：does the different pro-gestins used make a difference[J].Arch Gynecol Obstet，2013，288（4）：821-827.
[5]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，50（3）：161-169.
[6]于玲，田永杰.子宫内膜异位症发病相关因素的临床研究[J].山东大学学报（医学版），2013，63（2）：79-83.
[7]崔丹，崔满华.子宫内膜异位症复发的相关因素研究[J].中国妇幼保健，2013，28（15）：2369-2371.
[8]廖金兰，陆桂玲.腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症117例临床分析[J].医学临床研究，2014，27（8）：1441-1443.
[9] Kim M L，Kim J M，Seong S J，et al.Recurrence of ovarian endometrioma after second-line，conservative，laparoscopic cyst e-nucleation[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，210（3）：216.
[10]李雪英，罗军，程卫.多因素分析腹腔镜术后子宫内膜异位症复发[J].中国内镜杂志，2010，16（8）：813-816.
[11] Ouchi N，Akira S，Mine K，et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision： Risk factors and prevention[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2014，40（1）：230-236.
[12]郭歡欢，申爱荣，徐胜男，等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿保守性手术后复发的相关因素分析[J].中南大学学报（医学版），2016，41（4）：405-410.
[13] Granese R，Perino A，Calagna G，et al.Gonadotrophin-releasing hormone analogue or dienogest plus estradiol valerate to prevent pain recurrence after laparoscopic surgery for endometriosis：a multi-center randomized trial[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2015，94（6）：637-645.
[14]赵蕾.子宫内膜异位症保守手术后复发相关危险因素探讨[J].吉林医学，2016，10（37）：2500-2501.
[15] Zheng Q，Mao H，Xu Y，et al.Can postoperative GnRH ag-onist treatment prevent endometriosis recurrence A meta-analysis[J].Arch Gynecol，2016，294（1）：201-207.
[16] Vercellini P.Introduction：Management of endometriosis：moving toward a problem-oriented and patient-centered approach[J].Fertil Steril，2015，104（4）：761-763.
[17]周洋，吴玉仙，金志军.子宫内膜异位症发病机制的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2017，44（1）：103-107.
[18]宁丽，陈萱，庄如锦，等.子宫内膜异位症发病机制的研究进展[J].现代生物医学进展，2016，16（3）：593-596，556.
[19]刘玉敏，汪雯雯，符金花.子宫内膜异位症术后复发相关因素分析[J].中国妇幼保健，2015，30（35）：6184-6185.
[20] Zhang L，Xiong W，Xiong Y，et al.17β-Estradiol promotes vascularendothelial growth factor expression via the Wnt/β-catenin pathwayduring the pathogenesis of endometriosis[J].Mol Hum Reprod，2016，22（7）：526-535.
论文作者:刘娜
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/13
标签：术后论文; 内膜论文; 子宫论文; 卵巢论文; 因素论文; 异位症论文; 病灶论文; 《中国医学人文》2018年第9期论文;