【摘要】目的：探讨卵巢肿瘤蒂扭转临床诊治要点。方法：收集本院2010年~2013年卵巢肿瘤蒂扭41例临床资料进行回顾性分析，探讨疾病诊断、鉴别诊断及选择手术治疗时机和方法。结果：根据突发下腹痛，伴或不伴恶心呕吐，双合诊可及宫旁压痛的肿块，以蒂部最明显，盆腔彩超证实有附件区存在，术前确诊比率是22%, 术前可疑诊断比率48.8%,误诊比率29.3%,。5例行卵巢肿瘤核除术，36例行患侧附件切除术。结论：结合临床表现，严格鉴别诊断后，只要拟诊卵巢肿瘤蒂扭转，应急诊手术治疗，备术中冰冻。术式除明确卵巢肿瘤已较窄性全部坏死外，均可行卵巢肿瘤核除术。
【关键词】卵巢肿瘤蒂扭转 ； 诊断 ； 急诊手术
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0032-02
The clinical diagnosis and treatment for ovarian tumor torsion: a study of 41 cases
Sun Jiandan
Departmant of Obstetrics and Gynecology,Dandong Women and children Hospital,Dandong118000,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of ovarian tumor torsion. Methods: 41 patients treated in our hospital between 2010 and 2013 were analyzed retrospectively to discuss how to diagnose and distinguish the disease and when to make surgical operations. Results The preoperative diagnosis was made according to whether there present the lower abdomen pain, the symptoms of nausea and vomiting, the touch of ache-masses near the uterine and the pelvic-ultrasound confirmed tumor at fallopian and ovarian area. The preoperative diagnosis rate was 22%, the preoperative suspicious diagnosis rate 48.8%, the misdiagnosis rate 29.3%. 5 patients underwent tumorectomy, 36 patients underwent unilateral salpingo-oophorectomy. Conclusion Emergency operation should be made if ovarian tumor torsion was confirmed through clinical manifestation while excluding other possible diagnosis. During operation the frozen specimen for pathological examination is recommended. Tumorectomy could be conducted if there is no necrosis in ovarian tumor.
【Key words】 ovarian tumor torsion; diagnosis; emergency surgery
卵巢肿瘤蒂扭转是第五位妇产科急症，一经确诊应尽快手术治疗。临床工作中常遇到诊断依据不充分，临床可疑卵巢肿瘤蒂扭转病例和腹痛暂缓解病例，暂保守治疗，待进一步明确诊断后手术治疗，或以卵巢肿瘤（扭转？）为手术指证择期手术治疗，多数病例术中证实患侧卵巢肿瘤扭转多已坏死发黑，无法保留卵巢功能，为探讨如何避免首诊治疗手术时机滞后，争取更多保留卵巢功能机会，现收集我院41例卵巢肿瘤蒂扭转临床资料，回顾总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 来源与一般资料 通过本院病案室计算机系统平台检索2010年~2013年我院共诊治卵巢肿瘤蒂扭转41例，同期患卵巢肿瘤294例，发病比率为13.95%（41/294）。所有病例均经手术及并病理确诊。患者年龄20～80岁，平均年龄45.37岁，已婚37例，未婚4例。
1.2 临床资料
1.2.1 临床表现 突发下腹剧痛35例(85.37%) ; 下腹隐痛、胀痛6例(14.63%) ;恶心呕吐33例（80.49%）；发热2例（4.88%）；休克晕厥1例（2.44%）；体位突然改变37例(90.24 %)；附件区压痛41例(100%)；反跳痛34例(82.93%)；宫颈举摆痛38例(92.68%)。内诊附件区包块，活动差，边界清，均单侧，肿瘤直径5.0~8.0cm37例（90.24%），9.0~10.0cm4例（9.76%）。扭转周数1~4周不等。
1.2.3 辅助检查 盆腔彩超检查，100%发现附件包块;其中典型双肿块图像8例（19.51%）； 24例（58.54%）提示肿块位置改变 ；23例（56.10%）提示囊内回声改变； 30 例（73.17 %）提示盆腔积液。
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1.2.4 术前诊断 9例术前诊断为卵巢肿瘤蒂扭转, 20例术前诊断为卵巢肿瘤（蒂扭转？）。5例术前诊断卵巢巧克力囊肿破裂，3例术前诊断盆腔脓肿破裂。4例术前诊断卵巢肿瘤。
1.2.5 术中所见 探查均为单侧卵巢肿瘤蒂扭转，卵巢肿大发紫发黑，表面有渗出，输卵管表面增粗水肿，扭转包块位于子宫上方或前方，扭转一周9例，二周19例，三周以上13例。盆腔积液多为血性，量为50~300ml不等。
1.2.6 手术时机 24例行急诊手术治疗，均行附件切除术，20例术中行术中冰冻病理检查。13例可疑诊断或腹痛缓解病例与4例诊断卵巢肿瘤病例共计17例选择择期手术治疗，均术中冰冻病理检查，其中12例附件切除术，5例患侧卵巢肿瘤核除术。
1.2.7 手术方式 5例卵巢肿瘤颜色紫红色或几乎未变颜色行患侧卵巢肿瘤核除术，术时用湿纱布包裹扭转的卵巢肿瘤及输卵管，卵巢湿敷并缓慢复位后行卵巢肿瘤核除术，关腹前查看患侧卵巢及输卵管颜色正常，无发黑发紫；36例卵巢肿瘤及同侧输卵管颜色均水肿发黑，并发盆腔积液较多，有继发感染征象，均行患侧附件切除术。术时在扭转蒂靠近子宫一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂。
1.2.8 病理类型 41例均为良性肿瘤，其中成熟畸胎瘤16例，浆液性囊腺瘤7例，粘液性囊腺瘤13例，纤维瘤3例，卵泡膜细胞瘤2例。
2 结果
根据突发下腹痛，伴恶心呕吐，双合诊可及宫旁压痛的肿块，以蒂部最明显，盆腔彩超证实有附件区包块存在，术前确诊比率是22%（9/41）, 术前可疑诊断比率48.8%（20/41）, 误诊比率29.3%(12/41)。一经确诊，急诊手术比率58.54%（24/41）治疗，100%行附件切除术，急诊手术冰冻病理检查比率83.3%（20/24）。择期手术比率41.46%（17/41），其中70.59%(12/17)行附件切除术，29.41%(5/17)行卵巢肿瘤核除术。全部病例中卵巢肿瘤核除术比率12.20%（5/41），附件切除术比率87.80%（36/41）。
3 讨论
3.1 临床诊断：卵巢肿瘤蒂扭转是常见妇科急症之一，准确诊断可明确选择手术时机，资料显示80%以上的临床表现有突发下腹痛，伴恶心呕吐，诱因为体位改变，查体宫颈举摆痛，附件区包块，压痛及局部反跳痛。盆腔彩超检查提示100%附件区包块，58.5%肿块位置改变及73.17 %盆腔积液，56.10%囊内回声改变，19.51 %显像典型双肿块图像，同文献报道一致[1],故结合上述临床表现及超声图像特征可作为卵巢肿瘤蒂扭转诊断客观依据。本资料显示术前确诊比率22%, 术前可疑诊断比率48.8%, 误诊比率29.3%。确诊率低误诊率高的原因可能为卵巢肿瘤蒂扭转缺乏特异性体征，尤其是非较窄性蒂扭转临床表现及超声均无特异性，与肿物性质及患者状态有关[5]，且超声特征性影像显像低，本资料超声仅19.51 %显像典型特征性双肿块图像。另外超声医师检查不仔细，未密切结合临床病史及其他资料综合分析，仪器分辨率低，未能很好显示囊肿内细微结构清晰显示出来图像也是卵巢肿瘤蒂扭转超声误诊、漏诊原因[2]。故本人认为重视临床不典型病例的病史查体及辅助检查尤为重要，如院外有无剧烈运动史，反复腹痛或腹痛时轻时重，腹痛是否随体位或排便前后变化，既往有无盆腔包块史，查体时注意查看患者左右翻身后附件肿物疼痛特点。同时需全面分析盆腔彩超图像，必要时辅助盆腔CT检查或超声造影检查[3，4]，均有一定的诊断价值。对术前易误诊为卵巢巧克力囊肿破裂，卵巢囊肿囊内出血，阑尾周围脓肿，异位妊娠破裂，恶性卵巢肿瘤破裂需进行逐一综合分析，鉴别排除诊断。另外，超声多普勒提示扭转肿物蒂内的静脉血流消失，可作为提示局部血运障碍、卵巢肿物绞窄性蒂扭转的一个指标，应考虑急诊手术[5]。
3.2手术时机：本资料显示41例卵巢肿瘤蒂扭转中因可疑诊断或诊断卵巢肿瘤而行择期手术17例（41.46%），其中12例因延误手术时机，必须行附件切除术而丧失患侧卵巢功能，尤其年龄<35岁患者，卵巢内分泌及生育功能受到不必要的影响， Mazouni等[6]分析发现随患者年龄增加，等待手术时间延长，扭转附件坏死的危险性增加，故卵巢肿瘤蒂扭转经全面鉴别诊断后，只要拟诊，应尽快急诊手术较为合理。术中冰冻意义重大，本院1例16岁少女卵巢内胚窦瘤破裂误诊为卵巢肿瘤蒂扭转急诊手术，未行术中冰冻，行患侧卵巢肿瘤核除术，影响患者生存及预后，教训深刻。
3.3手术方式：卵巢肿瘤蒂扭转行传统患侧附件切除术，是因担心卵巢肿瘤扭转后复位发生血栓脱落导致肺栓塞，但目前国际上大量文献报道并无肺栓塞发生的报道[7]，Eckler K等学者总结多例临床报道称扭转超过72小时，术后卵巢功能仍可恢复正常。针对育龄妇女卵巢及生育功能，国外学者[8]多主张卵巢肿瘤扭转进行复位并肿瘤剔除术。国内有些小样本病例报道均证明卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术能有效保护患者卵巢功能。故本人认为应打破传统观念，多尝试保守性手术，术后可预防血栓治疗。
总之，急诊入院患者，经详细询问病史，认真查体，及时盆腔超声检查后，经严格鉴别诊断后只要拟诊卵巢肿瘤蒂扭转，均需急诊手术治疗，同时术中冰冻。术中除明确卵巢肿瘤已较窄性全部坏死外，手术术式可大胆尝试复位后卵巢肿瘤核除术，术后必要时预防性溶栓治疗。
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论文作者:孙健
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 超声论文; 盆腔论文; 手术论文; 比率论文; 附件论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;