中山大学孙逸仙纪念医院 南院麻醉科 510000；通讯作者：中山大学孙逸仙纪念医院 护理部 510000
低体温是指由于各种原因导致机体核心体温低于36℃的现象[1]，是麻醉恢复室（PACU）全麻术后患者常见的并发症之一，可导致寒战、机体耗氧量增加、心血管意外、代谢异常、凝血功能障碍、复苏时间延长以及手术部位感染等诸多不良结局[2]。据2017年全国部分地区横断面调查，术后低体温发生率可达44.3%[3]，预防术后低体温已被视为评价麻醉复苏质量的一个关键指标。故从2017年12月至2018年6月，本科室开展主题为“降低PACU全麻患者术后低体温发生率”的品管圈活动，取得理想效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年12月～2018年1月全麻术后患者181例，进行活动前数据查检。活动措施实施后，收集2018年4月～5月全麻术后患者193例，进行效果确认。纳入标准：①择期手术；②行气管内全麻；③术毕转入PACU进行复苏。排除标准：①行全凭静脉麻醉；②急诊手术；③术前体温大于37℃。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法
1.2.1 建立品管圈 由10名PACU护士组成QCC小组，圈名为“复苏圈”，其中主管护师2人，护理师8人。通过投票方式选出圈长和确定主题，并对圈员分配具体活动项目和职责，严格按照PDCA步骤有序开展。
1.2.2 现状把握 自行设计查检表，统一使用德国博朗PRO4000耳温计，对2017年12月～2018年1月的181例全麻术后患者进行查检，测量并记录入室时、入室后30分钟、入室后60分钟以及出室时四个时间点的体温，以“患者术毕转入PACU30分钟至苏醒离开期间体温低于36℃”为标准，发现低体温发生率为22.7%（术后低体温发生率=发生低体温的例数/PACU全麻患者复苏总例数×100%）；整理查检资料并绘制柏拉图，根据80/20原则确定改善重点。
1.2.3 目标确定 根据评估圈员的QC知识水平、团队协作等综合能力计算圈能力为70%，柏拉图提示改善重点为82.9%，按照公式计算，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=22.7%-（22.7%×82.9%×70%）=9.5%，即本次品管圈活动需将PACU全麻患者术后低体温发生率降至9.5%。
1.2.4 原因分析 全体圈员采用头脑风暴，从人、机、物、法、环五个方面对主要问题点进行分析，通过绘制鱼骨图找出未使用保温设备、保温披肩单薄、恢复室温度不恒定和未及时更换湿床单为末端原因，并对其进行真因验证，确认均为真因。
1.2.5 对策拟定与实施 针对真因，圈员们讨论提出改善对策，从可行性、经济性和圈能力三个方面利用评分法对对策进行打分评价：优5分，中3分，差1分共10人，总分150分。根据80/20原则，最终选取126分以上为实施对策：①加强交班及巡视，及时更换湿床单：患者转入时与手术室护士共同查看，及时更换浸湿的垫单；检查伤口敷料是否干洁，有无持续渗血渗液；定时巡视垫单，如有潮湿立即更换。②专人负责监控PACU的温湿度：恢复室室温保持在24～25℃，湿度50%～60%；设立《恢复室温湿度登记本》，每班专岗在交接班时监控温湿度并登记。③改良定制加厚披肩：与洗衣组合作设计全新披肩，将厚度加大；分别延长披肩的长度和宽度，扩大覆盖面积；特别增加“两翼”设计，重点保暖肩部。④使用鼓风加温毯：将加温毯覆盖患者全身，连接并启动鼓风机，根据患者体温选择加温档位，随患者恢复情况进行调节。⑤使用血液液体升温仪：根据患者病情、输血输液量和手术时间长短选择使用血液液体升温仪，随患者恢复情况调节，并注意观察患者有无发生输血或输液不良反应。
1.3 评价指标
统计并比较品管圈活动前后PACU全麻患者术后低体温发生率。
1.4 统计学方法
所有数据均使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较行两独立样本t检验，计数资料以百分率表示，行 c2 检验，检验标准P ＜0.05。
2 结果
活动后采用相同的体温测量方法对2018年4月～5月全麻术后患者共193例进行查检，发现低体温发生率为8.8%，明显低于活动前（P ＜0.01），见表2。通过公式计算：目标达成率=（改善前-改善后）÷（改善前-目标值）=（22.7%-8.8%）÷（22.7%-9.5%）=105.3%，进步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（22.7%-8.8%）÷22.7%×100%=61.2%。
表2 活动前后PACU患者低体温发生率的比较
3 讨论
3.1 保持床单干燥整洁
全麻手术尤其是妇科和泌尿科，术中常需大量液体冲洗，床单难免浸湿，术后如不及时更换，容易造成患者背部和臀部持续受凉，既不利于患者体温的保持，也会诱发皮肤受损问题。因此对于术中冲洗患者，应重点检查床单和病人服有无潮湿，如有则立即更换，保持床单位干洁，为患者保温创造有利条件。
3.2 调节并监控PACU温湿度
在冬夏两季，工作人员为求舒适，常自行调节恢复室室温，导致恢复室温度波动大。设置专人专岗负责监控温湿度，对室温实施精准调节，并做好相关记录和交接，从而保证患者拥有温暖的复苏环境，进一步促进体温的恢复。
3.3 改良披肩的应用
活动前，术后患者复苏时仅用一张中单覆盖双肩，既单薄又窄小，保温效果欠佳。通过重新设计将披肩厚度和覆盖面积加大，并增加“两翼”延展保暖肩后部，使患者暴露皮肤得到充分保护，减少体内热量散失。
3.4 使用主动保温设备
主动保温措施不仅能预防术后体温降低，还能加速低体温患者复温[1]。有研究表明，使用鼓风加温毯和血液液体升温仪能有效减少寒战、术后出血等并发症的发生率[4]。本次活动对转入PACU的全麻术后患者均采用Bair Hugger鼓风加温系统实施预热，通过监测体温调节暖风档位；而大量输血输液患者则配合使用Ranger血液体液升温系统，保证输注液体恒温在41℃；其中有5例大量输注库存血的患者，在结合使用主动保温设备后，复苏期间体温持续保持在36℃以上，防范低体温发生的同时，避免出现寒战和苏醒延迟等不良结局，获得满意效果。
3.5 品管圈活动改善临床护理质量
本次品管圈活动明显降低了PACU全麻患者术后低体温发生率，通过整合各项有效对策，制订《全麻术后患者保温操作流程》，将术后保温作为麻醉复苏的护理常规，填补了以往工作中的空白，得到医生的好评与肯定，也为进一步改善围术期低体温打下坚实基础。
参考文献：
[1] 马正良，易杰.围手术期患者低体温防治专家共识（2017）[J].协和医学杂志，2017，8（06）：352-358.
[2] Kiekkas P，Poulopoulou M，Papahatzi A，et al.Effects of hypothermia and shivering on standard PACU monitoring of patients[J].Aana J，2005，73（1）：47-53.
[3] Yi J，Lei Y，Xu S，et al.Intraoperative hypothermia and its clinical outcomes in patients undergoing general anesthesia：National study in China[J].Plos One，2017，12（6）：e0177221.
[4] 唐鲁，郭志红，王飞.品管圈在围手术期促进正常体温管理中的应用[J].实用医药杂志，2015，32（09）：847-850.
论文作者:陈志超1,褚曰勇2,严永香3,吴湘波4,毛小燕5,
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
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