【摘 要】目的：分析输尿管软镜钬激光碎石术在马蹄肾合并肾结石中的可行性。方法：我院在2014年3月-2016年3月期间共对9例马蹄肾合并肾结石患者实施输尿管软镜钬激光碎石术，患者均有不同程度的腰痛、尿路感染和血尿等症状，患者均在术前留置双J管，术中放置输尿管扩张鞘，并置入输尿管软镜进行钬激光碎石治疗。结果：9例患者均成功置入输尿管镜并顺利完成碎石手术，平均手术时间（90.0±10.5）min，其中有8例患者一次性碎石成功，1例患者在术后的结石残留超过3mm，在术后3d行体外冲击波碎石，所有患者均未发生手术并发症，且临床症状在术后即消失，患者平均住院时间（1.2±0.3）d。结论：应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾合并肾结石的效果确切，且安全性高，值得在临床推广。
【关键词】输尿管软；钬激光；肾结石；马蹄肾
马蹄肾是为临床常见的融合肾畸形，是两侧的肾脏胚胎在脐动脉之间被挤压融合的结果，可因神经丛、血循环或输尿管的压迫发生上腹部疼痛、脐部或腰部疼痛以及慢性肾炎、尿路结石及结石等症状，而结石是其最常见的症状之一[1]。本次研究主要以我院收治的马蹄肾合并肾结石患者为例，分析应用输尿管软镜钬激光碎石术对其治疗的可行性，现结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究共选9例马蹄肾合并肾结石患者，为我院2014年3月-2016年3月收治，包括7例男性患者，2例女性患者，患者年龄22-60岁，平均年龄（40.0±5.0）岁，其中左侧结石5例，右侧结石4例，多发性结石4例，单发性结石5例，结石直径1.2-2.4cm，平均直径（1.8±0.2）cm。患者均有不同程度的血尿、尿路感及腰腹部疼痛等症状。
1.2方法
9例患者入院后均行CT或MRI检查，并于术前7d在膀胱镜下留置双J管，进行尿路培养及静脉尿路造影，明确结石部位及结石附近的解剖结构。患者入室后均采用静脉复合麻醉，并选择头高脚低位置，在输尿管口插入斑马导丝，在导丝引导下置入F8/9.5输尿管硬镜，探查患侧的输尿管情况，确认无输尿管狭窄及息肉等情况，将输尿管硬镜取出留置斑马导丝，放置F12/14输尿管扩张鞘，注意动作轻柔，避免损伤输尿管，拔除导丝及扩张器保留外鞘，置入F7.5Flex-X2输尿管软镜至肾盂肾盏，使用软镜探查结石探及肾盂肾盏内情况，将镜体末端保持保持0°，并纳入200mμm的光纤，连接钬激光波碎石机，功率设置为15-30W，频率为10-15Hz，调整操作手柄进行碎石，将结石粉碎至1-2mm碎快，并用套石蓝将其取净，术毕后再次检查肾盏内的结石残留情况，留置双J管2-3周，术后第二天复查腹部平片，查看碎石结果及双J管位置，双J管拔除后30d复查腹部平片、尿常规及泌尿系统B超，并进行CT检查，评估碎石效果。
1.3疗效评价
双J管拔除30d后复查CT、腹部平片、泌尿系统B超结果显示无结石残留，或残留结石直径＜3mm即为碎石成功，若有结石残留且残留结石直径≥3mm即为碎石失败。
2.结果
9例马蹄肾合并肾结石患者均顺利置入镜鞘并放置输尿管软镜，其中有8例患者一次性碎石成功，碎石成功能率为88.9%，1例患者术后有残留结石，且结石直径超过3mm，在术后3d行体外冲击波碎石。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者的手术时间46-125min，平均（90.0±10.5）min，所有患者术中均未出现输尿管穿孔、输尿管撕裂等并发症，且术中无明显出血，术后临床症状消失，住院时间1-2d，平均（1.2±0.3）d。
3.讨论
马蹄肾一般发生在胚胎发育的4-6周，是由两个后肾融合，导致肾下级阻碍肾的正常旋转和上升，使肾盂前位和输尿管发生高位入口，输尿管通过融合的峡部向前移位，出现不同程度的梗塞，从而容易发生尿路结石、泌尿系统感染、肾积水等并发症[2]，尿路结石是马蹄肾最常见的并发症，有研究资料显示约有60%的马蹄肾患者合并有尿路结石[3]。
由于马蹄肾属于肾脏异位，且具有输尿管高位入口的解剖形态，增加了临床的治疗难度。在传统的治疗中主要以开放性手术治疗为主，对于马蹄肾合并肾结石患者来说传统的开放性手术难度大，造成的创伤严重且并发症较多。随着医学技术和医疗器械的进步，外科治疗向微创发展，ESWL体外冲击波碎石技术、经皮肾镜取石术（PCNL）及输尿管软镜手术（F-URS）成为临床治疗肾结石的常用方法。ESWL是一种非侵袭性的碎石疗法，在临床的应用比较广泛，对于马蹄肾肾结石患者，若其肾盂肾盏的转位不良或者结石定位困难及肾集合系统引流不畅，则容易造成结石的清除率低[4]。PCNL治疗马蹄肾肾结石临床也有报道，该方法具有较高的结石清除率，且对患者造成的创伤小，患者的恢复快，但是由于马蹄肾的解剖位置一般较低，且常合并有血管异常和肾旋转不良，增加了穿刺的难度，容易造成结肠损伤、出血等并发症，另外若患者的体型比较肥胖，或者为独立肾以及在接受抗凝治疗，则不适合使用ESWL及PCNL治疗[5]。随着输尿管软镜的应用，输尿管软镜钬激光碎石术以手术风险低、并发症少、碎石效果好、术后恢复快的优点成为临床治疗马蹄肾合并肾结石的首选，输尿管软镜钬激光碎石术利用人体天然的泌尿通道，无需做其他的切口，利用直径为3mm的细镜，使用钬激光波碎后可将结石取出。且该治疗技术对于肾下极等位置较困难的结石也可利用爪钳或套石篮将其石移动到合适的位置，再进行碎石。另外输尿管软镜鞘的使用对输尿管的损伤小，可反复、多次的进入输尿管，并可维持肾内的压力，保证冲洗的速度，在软镜下能清晰观测到肾内的情况，有效的提高了碎石成功率[6]。与ESWL相比碎石的成功率高，与PCNL相比对患者造成的损伤更小，术后的恢复更快。
从本次的研究结果中可看出9例患者的碎石成功率高达88.9%，且术后患者的症状即消失，平均手术时间（90.0±10.5）min。9例患者均未发生并发症，患者的平均住院时间（1.2±0.3）d。说明输尿管软镜钬激光碎石术对于马蒂肾合并肾结石具有较高的取石成功率，且安全性高。综上所述：在马蹄肾合并肾结石中应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的取石功率高，安全性好，具有较高的可行性。
参考文献：
[1]韩天栋，肖荆，李钧，等.输尿管软镜技术治疗马蹄肾结石的可行性分析[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（1）：40-42.
[2]尉春晓，金讯波，陈修德，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石二例报告[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（4）：258-258.
[3]陈洪波，江克华，胡晓晖，等.微通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2015，4（5）：274-276.
[4]胡晓晖，陈洪波，江克华，等.斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾肾结石的疗效[J].实用临床医药杂志，2015，19（7）：91-93.
[5]杜宇峰，吴志坚，孙龙飞，等.开放手术联合输尿管镜治疗马蹄肾结石（附3例报告）[J].淮海医药，2013，31（6）：534-534.
[6]陈文彬，刘飞，崔书平，等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石[J].现代生物医学进展，2014，14（36）：7137-7139.
论文作者:梁绍飞
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/23
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