北京中日友好医院 100029
【摘 要】目的：总结一例脑梗塞患者合并骶尾部Ⅲ期压疮的护理体会。方法：运用湿性愈合理念，使用湿性敷料治疗压疮并观察及记录效果。结果：湿性愈合敷料治疗压疮的效果显著，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。
【关键词】脑梗塞；骶尾部；压疮；护理
【中图分类号】R323.4+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-094-02
压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注。美国全国压力溃疡顾问小组（NPUAP）于2007年给压疮重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者混合剪切力/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性仍有待说明[1]。而压疮好发部位最常见为骶尾部及足跟处[2]。本例脑梗塞患者为骶尾部Ⅲ期压疮，按NPUAP分级Ⅲ期压疮为伤口深及皮下组织，但尚未侵犯筋膜，全层皮肤组织受损，可见脂肪组织或腐肉，可有潜行和窦道，但没有骨、肌腱的暴露[1]。我们运用新型敷料进行换药，通过身心两方面护理，使病人压疮创面明显缩小，效果显著，现将过程汇报如下：
1.临床资料
患者女性，89岁，既往有“老年痴呆”“慢性胃肠炎”“慢性盆腔炎”病史，主因“突发双下肢乏力、活动障碍两天”来我院就诊。2015年5月1日入院，入院时患者神志清楚，精神差，大小便失禁，带入骶尾部Ⅲ期压疮，面积约为7.5cm×9cm。
2.方法
2.1护理评估
2.1.1 全身评估：患者入院时神志清楚，生命体征为体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压120/68mmHg，双侧瞳孔等大等圆约2.5毫米，对光反射存在。无吞咽困难、言语障碍，病理征阴性，双上肢肌力正常，双下肢肌力1级，肌张力正常，不能自行翻身，大小便失禁。既往有“老年痴呆”病史，否认“高血压”“糖尿病”病史，否认药物及食物过敏史。实验室检查显示：随机血糖5.2mmol/L；红细胞3.38×1012/L；血红蛋白101g/L；总白蛋白37.7g/L；白蛋白27.9g/L；纤维蛋白原5.11g/L；D-2聚体12.9mg/L，均为异常。辅助检查显示：简明智力测定MMSE评分20分；心脏彩超为窦性心律偶发房性早搏；脊柱CT提示椎间盘突出及多发性胸椎压缩改变；头颅CT提示脑白质变性、脑萎缩、脑梗塞。
2.1.2 心理评估：患者家庭条件较好，家庭关系和睦，能积极配合治疗，但由于对自身疾病欠了解，且患有老年痴呆，MMSE评分为20分，情绪上有些紧张、焦虑。
2.1.3 局部评估：入院时患者骶尾部约有7.5cm×9cmⅢ期压疮。伤口床75%黄色组织，25%黑色组织，伤口形状不规则，有大量的黄色渗液，边缘大量浸渍，有异味，周围皮肤色素沉着，疼痛评分4分。
2.2创面处理
患者5月1日入院时骶尾部压疮伤口给予生理盐水清洗；内层敷料使用藻酸盐德湿康覆盖创面吸收渗液、促进自溶性清创、清除坏死组织；伤口周围皮肤选用赛肤润保湿以及滋润；外层选用泡沫敷料德湿肤固定，维持创面湿性环境吸收渗液以及减压保护；由于伤口渗液较多给与每日换药。至5月6日再次观察压疮伤口面积约为7cm×9cm，伤口床75%黄色组织，25%红色组织，伤口边缘少许浸渍，无异味，疼痛评分2分，换药前首先观察外层敷料上的渗液量，该患者伤口有大量的黄色渗液，但较前有所好转，仍给予生理盐水清洗并擦干创面，内层敷料仍使用藻酸盐德湿康；外层敷料选用德湿肤泡沫敷料固定，见图1。伤口渗液较多仍每日换药。5月8日观察压疮伤口，仍有大量渗液，见图2，换药方法同前。5月11日换药时，渗液为黄色中等量渗液，伤口床50%红色组织，50%黄色组织，无疼痛，仍采用上述方法进行换药。隔天换药1次。见图3-4。5月13日换药时，外层敷料渗液较前减少，无异味，伤口面积约为6 cm×8cm，伤口床75%红色组织，25%黄色组织，无疼痛，伤口边缘无浸渍，此次换药对坏死组织仍给与器械性清创，内层敷料仍用藻酸盐吸收渗液促进肉芽组织生长；赛肤润滋润伤口周围皮肤；选用泡沫敷料保湿减压固定。见图5-6。
3效果评价
5月1日压疮伤口初次换药，伤口面积约为7.5cm×9cm，5月13日换药时伤口创面肉芽组织新鲜，伤口面积约为6cm×8cm，创面面积明显缩小。患者肌力由1级提高到3级，能在床上自行翻身，无泌尿系感染、肺部感染等并发症发生，白蛋白为31.2 g/L，全身营养改善，焦虑减轻。
4护理措施
4.1 密切观察创面情况：每次换药与上次换药时的创面情况进行比较，全面评估创面的大小、深度、渗出液、基底、肉芽生长情况等，周围组织炎性反应有无改善，判断治疗方案是否合理，根据创面实际情况采取针对性措施，选择正确的敷料，同时在实施过程中不断地再次评估和收集反馈的资料，用伤口尺及照相机记录创面大小和每一次换药的情况及所用敷料，以便修正治疗方案。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据创面不同时期及不同情况选用敷料：干性坏死期选用水凝胶；炎性反应期采用藻酸盐敷料或泡沫类敷料；感染创面选用抗菌敷料；肉芽生长期应用水胶体类敷料；上皮爬行期选用水胶体类或薄膜类敷料。换药时间根据创面渗液的情况，渗液少时每３ｄ～5ｄ更换1次，渗液多时每1ｄ～3ｄ更换１次，注意粘贴敷料的正确方法。
4.2 生命体征的观察：患者为脑梗塞高龄患者，应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压和意识及瞳孔的变化。观察患者有无头痛及呕吐的发生，急性期严格卧床休息，避免病情加重。
4.3 营养状况的改善：注意饮食，合理搭配，给予患者低盐、低脂的饮食，保证蛋白质、维生素的摄入，多吃蔬菜水果。
4.4药物治疗：该患者为脑梗塞患者，遵医嘱及时使用醒脑静改善脑循环、奥拉西坦营养脑细胞治疗原发病，使用氨基酸静脉高营养治疗以及舒普深抗炎治疗和泮托拉唑护胃治疗。督促患者口服药的服用。
4.4 肢体康复训练：向患者及家属讲明肢体康复训练的必要性和重要性。根据瘫痪患者的特点及程度，制订正确的康复训练计划。只要生命体征平稳，神志清楚，无神经系统变化，48 小时后即可进行康复训练，先进行被动运动，后进行主动运动。当肌力恢复到3级时，要及时鼓励和协助患者练习提高肌力和增强肌群协调及缓解肌张力大有帮助的动作，如各关节的屈伸及内旋、外展等[3]。同时教会家属定时给患者双下肢近端和远端进行肢体按摩，可促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩、关节挛缩，还可有效地预防压疮的发生[4]。
4.5 大小便的管理：患者入院时大小便失禁，并带入骶尾部Ⅲ期压疮，且伤口周围有大小便的浸渍，可见骶尾部压疮与大小便失禁有关。我们护理的重点主要是使病人清洁、舒适和防止发生压疮、皮炎等并发症。对于大便失禁的患者肛周可用透明贴保护，必要时可采用引流管置入肛门引流及造口袋进行收集。对于稀水样便可采用OB卫生棉条塞入肛门内，也能起到比较好的效果[5]。针对该患者小便失禁给与导尿，每天外阴擦洗2次，防止泌尿系感染。失禁性皮炎是大小便失禁患者最常见的并发症，对于此类失禁性皮炎的高危人群，护理人员严格每班评估皮肤，常规使用皮肤保护剂，如３Ｍ皮肤保护膜、赛肤润等[6]。
4.6 心理护理：心理因素与压疮的形成密切相关，如精神压力。当脑梗塞患者因存在肢体活动障碍及失语、生活不能自理等问题，多会产生孤独、失落和自卑等心理，特别是发生压疮的患者，生活质量下降，抑郁的程度更甚[7]。在临床护理中及时给予心理上的安慰与疏导，使患者了解自己的状况，消除其紧张不安，茫然悲观的心理状态。该患者经济条件较好，家庭关系和睦，但对自身疾病欠了解，且患有痴呆症，情绪上有些紧张、焦虑，我们应耐心的倾听患者需求，了解患者心理动态，告知其不良的心理情绪会影响伤口的愈合，同时与患者家属沟通，共同鼓励患者积极配合治疗。
4.7 健康教育：保持床单位整洁，使用气垫床。每2小时翻身，使用R型翻身枕，保证合适的翻身角度，指导家属正确的翻身方法，避免拖拉等动作，以减轻局部的压力和摩擦力。指导家属观察皮肤情况，尤其是骨突处受压的皮肤。每日清洁皮肤，保持皮肤干爽，如有潮湿刺激，及时清洁与更换。同时指导患者家属观察伤口敷料有无卷边、脱落的现象。
5.体会
压疮预防和护理在护理领域仍是难题，它是多因素引起的复杂的病理过程，单因素治疗往往效果欠佳[8]。压疮需要全面的评估及综合治疗，同时预防比治疗更重要，特别是高龄老年卧床患者，我们作为护理人员要向患者及家属讲解压疮的相关知识，说明压疮的严重性，强调对皮肤的保护，避免压疮的发生。对于已发生的压疮伤口处理过程中应始终遵循“TIME”原则。根据伤口及患者情况合理的选择敷料，目前新型护理敷料以其独特作用原理及特性，广泛运用于临床慢性伤口及各期压疮的预防及治疗等领域，它遵循了湿性愈合原理，创造适度湿润及密闭的环境，促进肉芽生长，缓解创面疼痛，减少换药次数及瘢痕形成，具有良好的临床效果[9]。我们在处理伤口的过程中，应熟悉各类伤口产品的性能，不断创新思维，提高伤口换药技能，以达到最佳效果。
参考文献：
[1]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：46-168.
[2]Tubaishat A，Anthony D，Saleh M.Pressure ulcers in Jordan：A point prevalence study[J].J Tissue Viability，2011，20（1）：14-19.
[3]张华.全方位护理对脑卒中患者生活质量的影响[J].实用临床医药杂志，2011，15（18）：98-99.
[4]凌彩坚.专人卧位护理干预对急性脑卒中偏瘫患者的影响[J].护理学杂志，2012，27（1）79-80.
[5]王丽珠.林碧珍.林润华，等.OB卫生棉条在大便失禁病人中的应用[J].护理研究，2014（30）：3840-3841
[6]刘艳.杨继颖.沈晶，等.品管圈对提高压疮与失禁性皮炎鉴别率的效果[J].中华现代护理杂志，2014，49（28）：3573-3576.
[7]Haleem S，Heinert G，Parker MJ．Pressure sores and hip frac-
tures[J].1njury.2008，39（2）：219-223．
[8]黄菊芬，彭建，区钰强，等.持续质量改进预防骨科大手术中急性压疮形成[J].全科护理，2010，8（9B）：2381-2383.
[9]严乾淑，徐惠娟.康惠尔系列敷料治疗Ⅱ、Ⅲ 期压疮效果观察[J]．护士进修杂志，2010，25（6）：566-588.
论文作者:谭春丽,徐艳
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/25
标签：患者论文; 敷料论文; 伤口论文; 创面论文; 组织论文; 尾部论文; 皮肤论文; 《系统医学》2016年1期论文;