刘英波
黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达翰尔族区妇幼保健计划生育服务中心 黑龙江齐齐哈尔 161021
【摘 要】近年来，对围生期心肌病的认识不断提高以及相关诊断技术的进展，本病发生率有增加的趋势，目前病因不十分清楚。此病临床并不常见，但是直接影响母婴生命安全，是目前产科危象中备受关注的问题之一，再次妊娠又会再发。本研究从围生期心肌病的发病特点、临床表现、诊断标准及临床治疗四个方面进行阐述，以供临床参考。
【关键词】围生期心肌病；发病特点；临床表现；诊断标准；治疗
围生期心肌病是指妊娠前原无心脏病基础，在妊娠末期3个月至产后6个月内所发生以心脏扩大、心力衰竭为主的心脏病。早在1849年Ritchie就对本病作了描述。文献对本病的命名极为混乱，1980年世界卫生组织/国际心血管学会（WHO/ISFC）巴黎会议确定使用围生期心肌病这一名称[1]。
1发病特点
围生期心肌病可以在围生期首次出现，出现呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病，可有心室扩大、附壁血栓。产前发病率低于产后。产后3个月内占80%，产后3个月后占10%，妊娠的最后3个月占10%[2]。发病距分娩期越近，起病越急。
与扩张型心肌病有所不同的是，围生期心肌病患者在急性期得到良好治疗者，预后多较好，但再次妊娠可能导致病情加重或复发，因此，应尽量避免再次妊娠。另外，本病的又一个特点是最易发生脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞，因此，须早期应用抗凝治疗，这方面应与羊水栓塞鉴别。
2临床表现
2.1症状
主要表现为左心衰竭症状，心慌、气短最早出现，以平卧及活动后为著，常伴有咳嗽、咳痰，严重时，咯粉红色泡沫痰，出现端坐呼吸。常伴有室性心律失常、室内阻滞及心房颤动，易发生猝死。25%～42%的患者由于心腔内附壁血栓脱落，可导致肺动脉或体循环的栓塞，以前者多见[3]。其典型症状为突发胸痛、咯暗红色血痰。
2.2体征
心界多向左下或双侧扩大，心率常偏快，安静休息时心率也常大于100次/分，心音低钝，心尖区可闻及病理性第三心音或奔马律，多个瓣膜区可听到较柔和的收缩期杂音，是心腔扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现。双肺听诊可有散在湿哕音。当左心衰竭逐渐发展至出现右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝大及下肢水肿表现。
3诊断标准
3.1许多学者提出本病诊断标准可归纳为3条
3.1.1既往无器质性心脏病
3.1.2心力衰竭首次发生于妊娠28周至产后6个月内。
3.1.3符合扩张型心肌病的严格诊断标准，并排除其他心脏病。
3.2 Meadows WR拟定诊断标准
3.2.1妊娠末3个月至产后6个月内，突然发生心悸、气短等心力衰竭表现。
3.2.2在妊娠后期以前无器质性心脏病、高血压及肾炎。
3.2.3心电图有心肌损害。
3.2.4蛋白尿及高血压，待症状控制后可自然消失。
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3.2.5心力衰竭控制后，临床和其他检查可排除器质性心脏病。
3.3中华妇产科杂志和实用妇产科杂志于成都联合召开“妊娠合并内科病”专题座谈会制订的围生期心肌病诊断标准
3.3.1妊娠前半期无器质性心脏病、高血压或（和）肾炎。
3.3.2妊娠末期3个月至产后6个月内逐渐或突发心悸、气短或心力衰竭。
3.3.3心电图示心肌病变，超声心动图发现心室内附壁血栓。
3.3.4心力衰竭控制后临床症状消失，检查可排除器质性心脏病。
3.3.5窦性心律失常者，再孕时有室上性心律失常或心力衰竭亦属本病范围。
4临床治疗
4.1以利尿剂为主，根据患者心力衰竭及水肿的程度选用利尿剂。轻症患者可选用口服利尿剂，如氢氯噻嗪，以防止水、电解质发生紊乱。重症患者可选用髓袢利尿剂，如呋塞米。应注意消肿、利尿不可过快，以防有效循环血量减少导致胎儿供血不足及发生离子紊乱[4]。针对低蛋白血症及营养不良所导致的水肿，应酌情予以白蛋白10g。
4.2经强心、镇静、利尿等治疗无效或急性左心衰竭患者可采用血管扩张剂。对于病情较轻、进展缓慢的患者可以选用口服制剂如肼屈嗪或异山梨酯。静脉滴注硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明只适用于顽固性心力衰竭或急性左心衰竭患者。
4.3用药的过程中，要密切关注洋地黄的毒性反应。病情较轻者可采用口服地高辛0.125～0.25mg/d，直到有效。急性心力衰竭的患者可以静脉注射0.2～0.4mg毛花苷丙，必要时2～4小时可重复使用，多数患者会奏效[5]。生效后可口服维持。
4.4镇静可采用硝西泮、地西泮等，慎用哌替啶，禁用吗啡。
4.5激素治疗：因为本病与免疫有关，可酌情选用免疫抑制剂，如泼尼松60mg/d，或地塞米松10～20mg/d，后者尚可降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛，并促使胎肺成熟。
4.6妊娠处理，应根据情况而定，妊娠12～16周则通过阴道终止妊娠较为适宜，在16周后发病，则根据心功能情况慎重考虑。
5小结
过去无心脏病基础者，在孕后期及产后6个月内出现进行性心脏扩大、心力衰竭、心律失常为主要表现，超声心动图及X线胸片提示心脏扩大者，可以诊断为围生期心肌病[6]。从出现心力衰竭的临床症状开始，围生期心肌病患者应注意的方面：（1）应卧床休息，确保足够的睡眠，定期随访，一般需要3～6个月，直至心脏恢复至正常大小；（2）补充营养，少食多餐，补充足量维生素，进食易消化、低盐食物，以减少水钠潴留，减轻对心脏的负荷；（3）改善心肌代谢，可静脉滴注辅酶A、1，6-二磷酸果糖及ATP等。急性期要严格卧床，禁止体力活动，以降低心肌耗氧量，同时补足维生素，给予高热量饮食，心脏恢复正常大小后才可逐渐恢复正常活动量。
阴道分娩时，有条件者应进行产妇及胎儿的血流动力学监测，第二产程应行胎头吸引术、会阴侧切术或产钳术助产。剖宫产时，应由心内科医生协助心电监护，尽量减少手术中的出血量。
参考文献：
[1]郭治华，李晓东.围生期心肌病66例临床特征分析[J].医药前沿，2014，（31）.
[2]刘云军，阿布来提•艾白都拉.围生期心肌病36例临床分析[J].湖南中医药大学学报，2014，34（2）：16.
[3]刘为华.围生期心肌病的临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2015，（4）：42-43.
[4]李秋梅.围生期心肌病临床分析[J].中国科技纵横，2016，（8）.
[5]周艳.围生期心肌病8例临床诊治分析[J].中国保健营养，2013，23（8）：1669.
[6]李志昭.20例围生期心肌病的临床分析[J].中国医药指南，2016，14（1）：48-49.
论文作者:刘英波
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第3期
论文发表时间:2018/7/9
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