程华中 吴沭城 岳苏苏
【摘 要】 目的 探讨经鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎的临床疗效。方法 总结本科2011年3月-2015年9月收治的57例真菌性上颌窦炎的临床资料，分析其临床表现、CT表现、手术方法及疗效。结果 全部病例术后6个月进行评价，经鼻内镜中鼻道上颌窦造口术治疗真菌性上颌窦炎37例，其中复发4例，迁延性炎症8例，窦口狭窄3例，治愈率（89.19%）。经鼻内镜中下鼻道联合开窗术20例，复发1例，开窗口闭锁1例，治愈率（95%），两组有统计学差异。结论 经鼻内镜中下鼻道联合开窗术是治疗真菌性上颌窦炎的一种方便有效的手术途径，并发症少，治愈率高，值得在基层医院推广。
【关键词】 真菌性上颌窦炎； 鼻内镜； 下鼻道开窗
Middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic in treatment of fungal maxillary sinusitis Cheng hua-zhong Wu Shu Cheng Yue Su Su
【Abstract】objective To investigate the therapeutic effect of the middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic in treatment of fungal maxillary sinusitis (FMS). Methods From March 2011 to September 2015, clinical of data of 57 with FMS in the office were summarized, and analysed the clinical manifestation, CT characteristic, surgical method and effect. Results Of all the cases were estimated 6 months after the surgery, 37 cases with FMS were treated by the middle meatus maxillary fenestration operation under nasal endoscopic, 4 cases showed recurrence, 8 cases showed protracted inflammation, 3 cases showed sinus stenosis, the cure rate (89.19%) among them. However, 20 cases were treated by middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic, 2 cases showed recurrence and windowing atresia respectively, the cure rate (95%) among them,which had significant difference between two groups. Coclusions Middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic is conwenient and effective operation, few complication, high cure rate. It is worth popularizing in basic-level hospitals.
【Key words】 fungal maxillary sinusitis; nasal endoscopic; inferior nasal meatus fenestration
真菌性鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科临床中较为常见的疾病，其发病率有逐渐增加的趋势，可能与患者抗生素和激素的广泛应用，以及患者合并的一些基础疾病有关。 目前随着对该病认识的深入，在临床上有着更新的观点，治疗技术上也在不断提高。自2011年3月-2015年9月，我科共收治57例单侧的真菌性上颌窦炎，经手术治疗后取得了较好的疗效，现将病例资料与治疗体会报道如下：
资料与方法
1．一般资料
本研究真菌性上颌窦炎57例中，男42例，女15例，年龄35-68岁，平均47岁，病程3-6个月：全部单侧发病，左侧36例，右侧21例。临床症状：涕中带血伴鼻腔内有臭味3例，伴面部胀痛5例，2型糖尿病8例，鼻查体：鼻中隔偏曲15例，中鼻甲息肉样变23例，中鼻道内见有干酪样物10例、窦口粘膜水肿10例。鼻窦CT提示：上颌窦腔内及窦口鼻道复合体处有高密度软组
织影集点状、条索状钙化斑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将全部患者按就诊顺序分配的半随机方法分成鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术及鼻内镜下中、下鼻道联合开窗术两组，经统计学分析，两组在年龄分布、病程及病情严重程度等指标方面具有可比性。
2.方法：
2.1鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术37例，在0°和70°内镜下切除钩突、筛泡，清理上颌窦口周围增厚的粘膜组织，将窦口扩大至1.5cm*1.5cm；如有鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔三线减张术。鼻内镜检查可见窦腔内有黄色稠脓液，灰色或黑褐色的干酪样物，用上颌窦抓钳取出，并用生理盐水反复冲洗窦腔。术腔填塞膨胀海绵。术后病理示：曲霉菌，并可见有真菌菌丝。
2.2 鼻内镜下中、下鼻道联合开窗术20例，在鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术的基础上，同时行下鼻道内开窗，在下鼻道外侧壁距下鼻甲前端1cm的位置，切开黏膜，上下分离后暴露骨壁，壁薄者用黏膜刀切开骨质，厚者用骨凿或电钻磨开，窗口开放约0.5cm*0.8cm，采用30°或70°内镜观察上颌窦各隐窝，如：颧隐窝、泪前隐窝及齿槽隐窝，观察窦腔内各个“死角”，彻底清除窦腔内的病变组织，并用生理盐水反复冲洗窦腔。
2.3术后处理：两组患者均于术后48h后取出鼻腔内膨胀海绵，使用鼻腔一次性冲洗球用生理盐水冲洗鼻腔，一周后经鼻内镜下清除鼻腔内分泌物、血痂及水肿的黏膜等，以后每半月清理一次鼻腔，直至窦腔黏膜完全上皮化。术后随访6个月~1年。
3.疗效评定标准
依据术后6个月症状改善情况及鼻内镜检查结果分为治愈、好转、无效。治愈：症状消失，术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物及真菌团块；好转：症状明显改善，术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物，但无真菌团块；无效：症状无改善，术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块①。
结 果
鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术治疗真菌性上颌窦炎37例，其中复发4例，迁延性炎症8例，窦口狭窄3例，治愈率（89.19%）。鼻内镜下中、下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎20例，其中复发1例，开窗口闭锁1例，治愈率（95%），采用χ2 检验两组有统计学差异（p<0.05）。除此之外，接受鼻内镜
作者单位：223600 江苏省 沭阳县中医院耳鼻喉科
下中鼻道上颌窦造口术的患者愈合期为8.79±3.75周，而鼻内镜下中、下鼻道联合开窗术者愈合期为4.25±2.16周，经统计学分析有显著性差异（p<0.05）。全部病例均无严重并发症发生。
讨 论
1.发病原因：真菌是一种条件致病菌，可长期存在于鼻腔和鼻窦粘膜上。非侵袭性真菌性鼻窦炎最常见，多发生在全身免疫功能异常者，与鼻窦解剖异常关系更加密切②，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、中鼻甲息肉样变等引起的鼻窦引流不畅，该病男性多于女性。
2. 真菌性鼻窦炎临床分型：根据病变有无侵入粘膜动脉，鼻窦粘膜及骨壁是否破坏，将真菌性鼻窦炎主要分为侵袭型和非侵袭型：前者真菌侵犯血管，病变超出粘膜范围，出现粘膜坏死、骨质破坏，甚至向周围组织发展，侵及眶内和颅内；后者真菌只限于粘膜表面③，无骨质破坏，本组病例均为非侵袭性上颌窦炎，无粘膜及骨质破坏。
3. CT表现：真菌性鼻窦炎具有特有的CT表现：为病变窦腔内不均匀的软组织密度团块，呈棉絮状，有不规则的斑片状或点状钙化影，常伴有局限性骨质破坏，呈膨胀性吸收，窦腔内病变组织可呈结节状突入周围组织，但与周围界限清晰，为诊断真菌性鼻窦炎的特异性改变。
4. 治疗上真菌性鼻窦炎是以手术为主，手术方式繁多，如早期的Caldwell-Luc术、鼻侧切开术、鼻内镜下上颌窦口扩大术，泪前隐窝入路上颌窦真菌性病变切除术，但各有利弊。鼻内镜手术是治疗霉菌性上颌窦炎的有效方法，不同手术径路对治疗霉菌性上颌窦炎疗效有显著差异④。笔者认为经鼻内镜中下鼻道联合开窗术为一种方便有效的手术方式，原因有：①弥补了上颌窦三个隐窝：泪前隐窝、颧隐窝、齿槽隐窝在单纯上颌窦开放术视角上的死角。下鼻道开窗便于清理上颌窦前下壁及内侧壁病变，建立中鼻道和下鼻道内的通畅引流，术后恢复快，结合下鼻道开窗使手术彻底清除鼻窦内的病变组织及上颌窦内下角及较大的病变组织，更利于鼻窦引流⑤；②弥补了一般鼻内镜手术器械经中鼻道上颌窦口难以清除部分病变组织的缺陷；③利于术后清洁上颌窦腔及观察病情恢复；④手术创伤小，且少有并发症发生；⑤能较好地保持术后窦口引流通畅和上颌窦通气功能；⑥即使术后复发仍可以经开窗口及上颌窦口彻底清除病变。⑦相较于泪前隐窝入路而言，经鼻内镜中下鼻道联合开窗术技术难度要求低，便于掌握，适合在基层医院推广。
综上所述，经鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎为一种实用方便有效的手术技术，手术创伤小，并发症少，治愈率高，特别适合在基层医院推广应用。
参考文献
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论文作者:程华中,吴沭城,岳苏苏
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：上颌论文; 真菌论文; 鼻窦炎论文; 术后论文; 粘膜论文; 鼻窦论文; 手术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;