摘要:血管内超声以其优越的图像质量和空间分辨率已在冠心病介入领域发挥了其独特的作用。目前已成为冠心病的诊断及冠脉介入治疗的重要工具，被称为冠脉介入手术医生的另一只“眼睛”，它能够准确的观察血管腔的形态、管壁之间的关系，测量血管狭窄程度和判断斑块的性质，指导冠脉介入手术。本文就血管内超声在冠心病的诊断和治疗中应用做一综述。
[关键词]血管内超声；冠心病；诊断和治疗
血管内超声（IVUS）显像技术是将微型化的超声换能器通过导管技术植入血管腔内，再经电子成像系统显示心血管横断面的形态。因此，IVUS可提供血管的横截面图像，从而不仅可观察管腔的实时形态 ，还可以观察血管管壁的构造，从而直接将位于管壁上的病变显像出来。本文就IVUS在各病变中的运用作以下综述。
1 IVUS在冠脉临界病变中的应用
冠状动脉临界病变定义是指冠状动脉造影狭窄呈50%且＜70％的病变，其主要是由于斑块破裂、出血和血栓形成，它的发生主要取决于冠状动脉内粥样斑块的性状。按目前国际通用的标准冠状动脉狭窄程度＞70％为介入治疗的适应证。IVUS出现之前，冠状动脉造影一直被认为是评价冠状动脉形态的金标准。实际上CAG仅仅是造影剂填充冠状动脉来间接显示血管内腔长轴的二维图像而已，只能显示血管腔径，不能观察血管壁的结构，特别是对于狭窄严重程度不清的临界病变。对于这样的病变，单纯通过冠脉造影的结果往往有可能使医生低估冠脉狭窄的程度而给患者带来严重的后果。而IVUS可以精确测量血管的直径及横截面积，清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征，以确定其狭窄程度及病变类型，被认为是血管检查新的金标准。
早期研究提示，对于非左主干包括左前降支、左回旋支和右冠状动脉及其主要近段病变，介入治疗的IVUS界限值为血管管腔面积狭窄>70%、最小管腔直径≤1.8 mm、最小血管管腔面积（MLA）≤4.0 mm2。 近年来的荟萃分析结果显示[1]，对于临界病变，是否需要进行合适的血运重建，还需对参考血管进行分析：对非左主干、参考血管直径>3 mm 的病变，介入治疗的IVUS 界限值为最小管腔面积（MLA）<2.8 mm2；对参考血管直径<3 mm 的病变，介入治疗的 IVUS 界限值为 MLA<2.4 mm2 2 [] 因此，现临床上建议当CAG提示临界病变时，进一步行IVUS检查明确病变程度，以准确确定是否进行血运重建。
2 IVUS在钙化病变中的应用
冠状动脉钙化是指冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，钙盐的主要成分是羟磷灰钙。故钙化病变往往较硬，介入过程中手术难度较高，出现支架难以通过、支架脱载、穿孔等严重并发症几率高，因此对钙化病变的识别尤为重要。冠脉造影通过管腔形态改变间接反应血管钙化病变，检出率较低，特异性高。而相对于冠状动脉造影，IVUS 对检测钙化病变有很高的敏感度和特异度，可以准确鉴别钙化斑块和非钙化斑块，检测致密钙化斑块时，可以进一步测定钙化的范围和深浅从而对钙化病变进行分度。冠状动脉钙化病变分为内膜面（浅表）、外膜或斑块基底部（深部）钙化。外膜钙化对介入治疗的影响不大，可按常规操作，一般无需特殊处理。严重内膜面钙化直接影响器械的通过或导致治疗失败甚至严重手术并发症。一般认为，IVUS 发现钙化病变弧度超过 270°就需要旋磨治疗，但是不到270°的钙化病变有时也会造成球囊及支架通过困难、支架释放后扩张不全或扩张不对称，并会影响近、远期疗效。另外，IVUS能够精确测量血管直径，同时指导选择旋磨头直径（磨头直径/血管直径<0.6），评估旋磨及球囊预扩张后效果，指导支架的选择，评估支架扩张及贴壁情况。有了IVUS的时代，大大减少了因为严重钙化导致器械难以通过的几率，同时减少了PCI相关的并发症和术中钙化病变导致支架脱落的风险。
3 IVUS在左主干病变中的应用
左主干病变由于其特殊的解剖结构，例如左主干较短、弥漫病变常见、与冠状窦成角、局限或弥漫性重构、病变常累及左前降支及左回旋支（中间支等）开口等，使得冠状动脉造影很难准确评估病变。IVUS可以提供从左主干开口开始至前降支、回旋支分叉的斑块负荷、分布和稳定性，血管真实大小，钙化程度，支架膨胀情况，支架贴壁情况以及支架植入相关的并发症[2] ,以用来制定合理的介入治疗方案及优化支架部署，并选择大小准确的支架。目前普遍认为，左主干病变中MLA>6.0 mm2可作为延迟进行介入治疗的界限值。MLA 4.5 mm2可作为判断是否存在缺血的界限值，但尚需更多的数据来证明[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于MLA为4.5～6.0 mm2的患者，推荐行血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）评估缺血。单纯以影像结果判断病变是否有缺血意义需慎重，术者需要综合考虑患者心肌缺血的客观证据、左主干直径、斑块负荷和病变形态等综合因素来做出评估。相比开口及体部，左主干远段病变更为常见（70%～80%），且病变易累及左前降支（90%）及左回旋支（62%）开口，故左主干分叉病变是主要的技术难点，具有风险高、难度大、远期疗效不满意等特征。目前仍提倡“越简单越好”的处理方法，但究竟单支架还是双支架，需要根据病变具体情况来决定。故此时分别从左前降支及左回旋支进行IVUS 图像采集，对精确判断开口部位的病变程度及分布情况尤为重要。有研究证据表明，LCX开口病变不明显时，单支架技术的远期效果优于双支架技术，但如LCX开口病变明显，单支架会对其产生不利影响；而采用单支架从前降支crossover，有使回旋支开口发生几何形态改变的风险，主要与隆脊移位（carinashift）、MLA变小等有关，尤其当LAD、LCX分叉角度较小时，而非斑块移位所致。最新一项入选了CROSS研究和PERFECT研究的亚组分析认为，最终对吻扩张（FinalKissinginflation）是对于边支无狭窄（＜50％）的单支架术是预测支架再狭窄的独立预测因素。此时可在主支支架植入后使用IVUS或FFR对分支血管口部结构及功能学进行评估，对于术者决定是否需要干预边支起到了重要作用。对于左主干病变，其介入过程固然重要，但术后其预后情况如何更重要，而IVUS在评估左主干术后并发症起到重要作用[4]。左主干PCI的术后再狭窄和支架血栓形成的主要原因为支架膨胀不全、贴壁不良、支架边缘血管夹层等，MAIN-COMPARE等研究及一些meta分析均表明，IVUS指导的PCI可以减少不良心血管事件的发生（死亡，心肌梗死，靶病变血运重建，支架内血栓），使左主干病变获益更多。因此支架植入后再次行IVUS检查可以观察到支架是否膨胀不全及测量MSA，指导进行充分的后扩张，保证支架充分贴壁、病变充分覆盖以降低再狭窄和支架血栓等不良事件的发生。
4 IVUS在CTO病变中的应用
冠状动脉慢性完全闭塞性病变（Chronic Total Occlusion，CTO），是指原冠状动脉完全闭塞，经冠脉造影证实TIMI血流为0级，同时其闭塞时间大于或等于3个月的病变。因其病变在特殊的部位，病变钙化严重，其介入治疗的成功率较低，且手术并发症高、再狭窄和再闭塞发生率高，成为冠脉PCI领域难以攻克的堡垒。作为最具有挑战性CTO病变的介入治疗，自然受到广大心血管介入医生极大的关注。但近年来随着介入技术的进步以及器械的改进，尤其是IVUS应用于指导CTO病变介入治疗，手术成功率逐渐提高。在CTO病变中，IVUS的作用主要包括：（1）闭塞病变起始部位的识别。如果闭塞近端存在大分支血管，可从分支血管成像以寻找闭塞起源处，指导导丝的穿刺部位和方向，并确认其是否进入CTO近端纤维帽。（2）判断及探寻真腔。IVUS作为一种实时的血管腔内显像技术在CTO病变介入治疗中可以帮助鉴别导丝在血管真假腔的位置，指引假腔内的导丝重新进入真腔。（3）在反向CART 技术中的应用。采用反向 CART 技术时，可根据IVUS明确正逆向导丝的空间关系，选择正向撕裂内膜所需球囊的直径，使用合适的球囊于最佳扩张部位行反向 CART 技术，同时 IVUS 指导逆向导丝进入近段血管真腔。（4）精确测量参考血管直径及病变长度，区分钙化程度，指导支架选择。CTO远端血管长期处于低灌注状态，造影可能显示为弥漫性病变且管腔较小，仅依靠造影结果定位支架较为困难；CTO病变进行球囊扩张后常造成明显的内膜撕裂，正向注射对比剂可加重内膜撕裂范围，需利用IVUS测量血管直径以指导支架的选择。
因此，IVUS检查在冠心病介入手术中因其分辨率高、测量准确、重复性好的特点，已在临床冠状动脉介入的诊疗中有了较高的地位，并且与其它的冠心病影像学技术优势互补，在不断地拓展和完善。随着技术的发展，多种影像学手段的联合应用将对冠心病、动脉硬化及血管疾病认识的深入发挥越来越大的作用，并使疾病的治疗更为合理有效。
参考文献：
[1] 孙勇,蒋峻,朱国忠等.血管内超声指导下冠状动脉严重钙化病变旋磨治疗的有效性[J].中华心血管病杂志,2014,42(7):545-550.
[2] 刘传芬,王伟民,刘健等.血管内超声在冠状动脉临界病变诊断和介入治疗中的应用[J].中国循环杂志,2011,26(1):15-18.
[3] 田塬,柯永胜.血管内超声在左主干病变介入治疗中的应用[J].国际心血管病杂志,2016,43(3):142-146.
[4] 杨青(综述),王悦喜(申校).血管内超声在左主干病变介入治疗中的应用进展[J].临床和实验医学杂志,2014,13(21):1819-1822.
论文作者:刘茂兰 许勇 冯仕勇
论文发表刊物:《航空军医》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/31
标签：血管论文; 支架论文; 冠状动脉论文; 主干论文; 造影论文; 狭窄论文; 直径论文; 《航空军医》2019年第06期论文;