柳州市工人医院 广西柳州 545005
摘要：目的：研究早期拔除尿管对腰椎融合内固定术后恢复影响。方法：术前进行床上排尿训练，进行相关知识的宣教，术后于拔尿管前行间断夹闭尿管膀胱功能锻炼，选择合适的时机及方法尽早拔除尿管。结果：60 例术后患者拔除尿管后没有一例发生尿潴留，均在佩戴腰围后能够自行解小便、较快下床活动、积极参与功能锻炼。结论：对腰椎融合内固定术后患者，进行手术前后排尿护理、重视术前排尿锻炼，早期拔除尿管能有效促进腰椎术后功能恢复。
关键词：腰椎术后；早期拔除尿管；功能恢复；护理体会
腰椎各结构出现病理性改变以致出现腰腿痛及神经功能障碍则称之为腰椎退行性疾病，腰椎退变性疾病是骨科最常见的疾病之一，更是导致45岁以下人群出现运动功能受限的最为主要的原因，严重影响患者的生活质量和劳动能力。腰椎椎间融合术已成为腰椎退变性疾病的重要治疗方法，其疗效已被大量文献所肯定，接受该手术治疗的患者逐年增加[1]。留置导尿在外科手术过程中应用十分广泛，是外科全身麻醉手术前常规准备之一，脊柱外科手术大，手术时间长，术中输液量大，需术前置导尿管，以便观察患者尿量、膀胱及尿道情况，控制输液量，预防术后尿潴留。而患者在术后容易对尿管产生依赖心理，加上疼痛及个体活动认知差异，致使拔除尿管后易出现排尿困难，影响术后下床时间及锻炼效果。早期拔除尿管可以从多方面促进患者术后功能恢复，可以减少尿路感染的机会，减轻患者的痛苦，疗效确切，获得了满意的效果。现报告如下。
1资料与方法
2017.3~2018.3收治行腰椎椎间融合术的患者60例，均在术前或术中留置尿管，男36例，女24例，年龄30 ~45岁，患者均于术前即开始行术后功能恢复针对性护理干预，方法如下：
1.1.术前护理指导
术前对病人及其家属进行必要的心理护理，讲解手术部位及相关手术知识，使病人意识到在床上排尿的重要性以及必要性、告诉患者及家属反复留置尿管对尿道及身体的影响等，对病人进行必要的术前排尿训练。指导患者在床上练习平卧位排尿，达到排尿自然顺畅为止；术前指导病人练习提肛门动作及交替收缩和放松会阴肌肉，以达到锻炼膀胱肌肉功能，强化尿道括约肌功能的目的；指导患者使用适当的手法辅助膀胱功能训练，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、扩张肛门或叩击骶尾部等，以促使自发性排尿反射。也可按压下腹部，利用增加腹压的方法，促使膀胱内压力增高，引起排尿，注意手法，要用力均匀，力度由轻到重[2]。同时，也要为病人创造舒适、隐秘的排尿环境，将病房或者卫生间门窗关闭注意保暖、疏散其余无关人员，保护病人隐私，从而消除患者的紧张情绪，取得患者的理解信任和配合。
1.2.膀胱功能训练
据文献报道，手术麻醉后痛觉、感知觉的恢复一般是在用药后3h~5h，并且膀胱功能也开始恢复。因此，术后1d麻醉对病人的影响已基本上消失；术后即刻夹闭尿管进行膀胱功能锻炼，可以刺激脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢的训练，恢复受损的排尿中枢及运动神经元[3]。尿管持续引流致使膀胱逼尿肌长时间空虚，会引起膀胱逼尿肌张力减弱、收缩力降低，以致不能正常排尿；部分患者在术后相对缺乏主动排尿的意识，过度依赖尿管。拔管前加强对患者膀胱功能训练，膀胱充盈且有尿意时即打开尿管放出尿液，膀胱排空后再次夹管；若是患者夹闭尿管2-3h后仍然没有尿意，也要打开尿管放出尿液，以防止患者膀胱功能未恢复而引起尿潴留。因此，拔除留置尿管前应做好相关知识的宣教、膀胱功能锻炼，以提高患者的依从性，从而提高术后早期拔除尿管的成功率，促进下床活动后功能恢复。拔除尿管后仍需关注患者的排尿情况，并给予有效的指导，确保其恢复正常排尿，预防再发生尿潴留。
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1.3.选择合适的拔管时间
拔管时机的选择非常重要，提倡在术后第1天拔除尿管，同时嘱咐患者锻炼好膀胱功能，在尿管拔除前多饮水，以达到自然冲洗预防尿路感染、促进膀胱膨胀、缩短拔管时间，以便早期拔除尿管后尿液可迅速随着尿管拔出而流出。若出现拔除尿管后出现排尿困难现象，可予患者热敷或手法按摩腹部膀胱区、温水冲洗会阴部、听流水声刺激膀胱逼尿肌收缩，从而诱导排尿。另外，若患者术后使用止痛泵，则最佳拔管时机应选择在停止使用止痛泵后的6-12小时，拔管前也应该做好功能锻炼，预防拔管后再次出现尿潴留。
1.4.功能锻炼指导
术前指导患者进行俯卧位训练，以适应术中卧位的需要，教会患者床上轴线翻身及侧身卧床的方法，以适应术后体位要求和预防褥疮。并且，术前给患者及家属播放术后功能宣教视频，让其知晓术后功能锻炼的重要性及必要性，有利于患者术后在疼痛耐受的情况下，更好配合进行双下肢功能锻炼，包括股四头肌收缩、直腿抬高运动、膝关节屈伸运动等功能锻炼增加血液循环预防下肢静脉血栓、增强肢体肌力，为其早日下床做准备。以后根据患者术后机体恢复情况及耐受程度，将运动量逐渐增加。尤其是拔除尿管、术后进行内固定X线复查无异常之后，更要督促指导患者正确佩戴腰围等支具积极下床活动，同时注意有无呼吸困难、头晕、腹胀等不适，如有异常及时处理。
1.5.必要时艾灸配合中频脉冲电治疗
艾灸有扶正祛邪、祛风散寒、温通经络之功，能使气血流通，腠理疏畅；中频脉冲电治疗是以祖国医学经络学说为理论基础，以现代物理疗法为指导思想，具有促进局部组织血液循环和淋巴回流的作用，还可提高平滑肌张力，作用于神经节与神经节段可产生反射作用，调节
自主神经功能，从而达到治疗尿潴留的目的[4]。因此，在多种方式仍无法解决尿潴留的情况时，适当运用中医及现代物理疗法也可以减轻患者的痛苦，增加舒适度，从而更有利于术后恢复。
2 结果
60例中仅有1例患者拔除尿管后出现排尿困难，经过局部热敷、按摩、听流水声后，此患者亦可自行解出小便，其余59例患者术后拔除尿管后均能顺利自行解小便。60例患者在拔除尿管后没有发生尿潴留，亦无尿路感染发生，同时，由于已做好早期拔除尿管及术后功能锻炼的宣教，患者在拔管后均能在短时间内下床活动，功能锻炼配合良好，从而缩短住院时间。
3 讨论
拔除尿管后出现排尿困难的常见原因有：首先，术前缺乏床上排尿训练，或者接受了训练，未能掌握要领，术后必须卧床，排尿姿势的改变及对尿管的依赖心理，造成排尿障碍；并且术后患者担心因体位搬动易致腰痛复发、害羞、唯恐尿床等心理顾虑因素，引起排尿不畅。尤其是女性患者尿潴留的发生率较男性为高，原因可能是女性患者由于生理方面的特点，对女性治疗环境更为重要。其次，文化程度越高，心理需求则越丰富，生活习惯越文明，就越不习惯床上排尿，从而导致排尿困难甚至尿潴留的发生。再次，水分摄入减少，尤其术后第1天，担心进食后发生腹胀，从而进食很少或者不进食，尤其是水的摄人，多饮水可以增加肾小球滤过率而使尿液生成增加，达到自然冲洗尿路、预防尿路结石、减少尿路感染的机会，使膀胱有充盈感；多饮水也有利于拔除尿管后顺利排尿。最后，术后运用镇痛泵也会影响到排尿功能 [5]。还有拔管时机掌握不对。拔尿管的最佳时机在膀胱充盈时[6]，借助已建立并逐渐完善的排尿反射拔管，才能有效减少排尿困难发生。早期拔除尿管后，仍需督促患者多饮水，增加循环量，增加肾小球滤过率，而使尿液生成增加，预防尿路感染。
早期拔除尿管，能够增加患者进行功能锻炼的积极性以及主动性。部分患者在尿管未拔除之前，认为携带管道下床活动不便，同时也担心管道脱落影响术后恢复效果，因此拒绝早期下床活动及其他功能锻炼，反而不利于术后康复、延长住院时间。此时，我们需要告知术后早期活动不但不会使切口裂开，反而由于全身情况恢复良好，局部血液循环得以改善，从而使切口愈合得更好[7]。术后未拔除尿管之前，为患者翻身的过程中应当注意角度、动作要轻稳，避免增加腰椎负担、牵拉管道，以免影响治疗效果和管道脱落。术后应当对患者的受压位置进行按摩，观察受压皮肤，及时对受压位置及破损位置进行处理[8]。选择越早期拔管，患者就会更早主动配合在佩戴好腰围后下床活动，相应减少下床后的顾虑，从而更有利于术后功能恢复，缩短住院时间，减少住院费用，更体现了一种人文关怀，自然能提高患者的舒适度和满意度，收获更大的社会效益。
综上所述，通过加强对腰椎融合内固定术的患者的术前宣教，训练床上排尿，术后尽量缩短尿管留置时间，掌握好拔尿管的时机与方法，必要时予以物理疗法配以心理护理，加强手术前后的排尿护理干预，是预防相关尿路感染的最重要的预防措施。早期拔除尿管，切断了引起泌尿系感染的传播途径，同时也解除尿管对病人造成的不适与痛苦，增加了病人的舒适度，利于病人早期功能锻炼，促进术后恢复，取得满意效果。
参考文献：
［1］郑召民，李佛保 对微创腰椎融合术的认识与思考.中国脊柱脊髓杂志，２００９，１９（５）：３２１‐３２２ ．
［2］孙丽君，赵龙姣，阮小平，劳晓敏，陈 营. 腰椎术后神经源性膀胱功能障碍的康复护理. 当代护士，2014（4），46-47.
［3］贾宇，贾燕瑞. 中华现代护理杂志. 2015（12），21（34），4161-4163
［4］马梦晖，张会凡.《按摩与康复医学》. 2014，5（5），63-64
［5］王群，张建勋。向慧等．骨科病人术后留置镇痛泵拔除尿管时机探讨[J]．护理学报，2006，13（11）：26～27
［6］王丽姣 . 留置尿管的护理研究进展[ J] .护理研究，2004，18（9）：1519-1520.
［7］孟玮玮 . 腰椎术后患者早期下床活动的影响. 武警医学，2012，1075-1077.
［8］张吉琴. 青少年特发性脊柱侧弯畸形矫形术围手术期护理[J]. 世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015，15（14）：222-225.
论文作者:钟芳
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/12
标签：术后论文; 患者论文; 尿管论文; 膀胱论文; 功能论文; 腰椎论文; 术前论文; 《健康世界》2018年17期论文;