通讯作者：齐学宏 甘肃省妇幼保健院 国际医疗A 区 379456364@qq.com 730050
摘要：
总结1例侵蚀性葡萄胎阴道转移致反复大出血患者救治过程中的护理体会；病例特点：侵蚀性葡萄胎阴道转移病灶反复、汹涌出血，出现重度贫血、失血性休克，阴道填塞后每次更换纱条均有大量出血，止血困难；依据侵蚀性葡萄胎治疗原则，积极给予“5-FU+KSM”方案化疗，监测血HCG，化疗效果理想，但化疗出现骨髓抑制等并发症，长期阴道出血、阴道填塞并发感染、高热，临床处理棘手；先后2次行超选择行子宫动脉介入栓塞止血，首次栓塞后止血效果明显，但于3周后病灶组织坏死、形成较深溃疡，又因新的血管交通支建立，再次大量出血，填塞止血更加困难；行第2次动脉介入栓塞后，行病灶溃疡面缝合术，组织糟脆，困难，缝合后压迫止血，创面逐渐愈合。总结护理体会：该例患者病程长，合并失血性休克、贫血、感染、高热、动脉介入术后疼痛、以及化疗后出现：骨髓抑制、腹泻、口腔溃疡等诸多并发症，临床监护治疗风险高，患者及家属近乎绝望；但经过不懈努力，采用有效的诊疗方案，辅以规范到位的护理，病情的到控制，治愈出院。
关键词：侵蚀性葡萄胎阴道转移 大出血 护理体会
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0102-02
二、病例资料
患者女，27岁，G3P1L1；因“葡萄胎清宫术后2月，间歇性阴道出2天”入院，以“侵蚀性葡萄胎III期，3分”收住。入院前（2015年9月5日）查血HCG：58076 IU/L；专科检查：阴道通畅，阴道上段右侧壁、前壁见3cm大小紫兰色、暗红色病灶，界限尚清，凸出阴道壁，无明显活动性出血，上缘距穹窿1cm。辅助检查：胸部CT：双肺多发结节影，转移瘤多考虑；
患者于排便时阴道大量活动性出血，予以填塞止血，输红细胞纠正贫血。9月5日行静脉化疗，“双枪”化疗方案“VCR+5-FU+KSM”*5天，化疗副反应为纳差、脱发、骨髓抑制、腹泻、发热等，停化疗；每次更换纱条，均会伴大量出血，约100-150ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于9月10日行“经皮超选择性双侧子宫动脉造影+双侧子宫动脉栓塞术+双侧盆腔供血血管栓塞术”，术后活动性出血停止；每天阴道冲洗预防感染，少量渗血，阴道侧壁病灶周围组织坏死脱落，局部逐渐形成空洞样缺损，组织糟脆；给予抗感染、输血纠正贫血、指导饮食、指导排便，并安抚患者情绪，积极配合治疗，卧床休息，避免剧烈运动。
于9月30日起第2程化疗“VCR+5-FU+KSM”*5天，于10月2日再次出现阴道活动性出血，更换填塞纱条，病灶坏死、脱落后形成较深溃疡面，边缘多处活动性出血汹涌，予以填塞压迫止血，困难，失血800ml，出现失血性休克，输血、支持、预防感染治疗；于10月9日行第2次“经皮超选择双侧子宫动脉造影+双侧子宫动脉栓塞术”，止血效果明显；之后在全麻下“阴道壁病灶修补缝合术”。术后更换阴道纱条，少量淡血性渗出，无活动性出血。第2次栓塞后出现臀部疼痛，持续性，右侧严重，行局部热敷、按摩等护理治疗，疼痛持续5天后逐渐缓解，10天后疼痛基本消失；之后再无大量活动出血，阴道壁病灶面缓慢逐渐愈合；化疗3程后HCG降至正常；补充同方案化疗3程。患者随访半年，月经来潮3次，月经量减少，周期规律，恢复好，无复发；阴道病灶愈合呈瘢痕样，范围约1*1.5cm，无异常出血，无压痛；
三、护理与体会
1、大量失血紧急协助救治
阴道转移瘤大出血的特点是在短时间内突然发生大量活跃出血，如发现及时，及早抢救行阴道填塞，可减少出血量，避免休克发生[2]。备好无菌填塞物品，建立静脉通道置留置针，做好填塞器物的准备，安装心电监护仪。在填塞过程中，要严密观察患者的生命体征：血压、脉搏变化及早期休克的临床表现，如:面色、呼吸、皮肤、神志等改变。
2、预防感染
给予抗生素，严密观察患者生命体征：体温、脉搏变化，每日测体温、脉搏3次，对发热患者，每日测4次；每日用盐水纱球或淡碘伏盐水擦洗患者外阴，减少逆行感染；避免冲洗，以免将水吸入纱条，增加感染机会；
3、子宫动脉栓塞术后并发症的预防与护理
介入术后取平卧位，穿剌侧下肢伸直绝对制动6h，避免屈髋、用力咳嗽、打喷嚏，以免局部压力过高引起出血。卧床24h，术后6h 指导患者床上活动，可以向未穿刺侧翻身，协助肢体活动，避免关节僵硬和肌肉紧张引发不适[3]。
4、化疗副反应护理
骨髓抑制是化疗最常见的重要限制性毒副反应，在积极治疗的同时，加强护理管理。粒细胞减少：可导致发热，易引起感染，可将患者转至小病室，限制家属探视，做好穿刺导管无菌护理等；血小板减少：应当采取措施避免发生出血，如避免外伤、避免使用较硬食物、预防便秘和盐水漱口代替刷牙等。
5、心理护理
病人发生阴道出血后，情绪表现为紧张、恐惧、焦虑，担心再次出血，甚至绝望，担心无法治愈等。需要耐心细致解释、安慰，请技术娴熟、患者最信任的医生参与操作。
四、讨论
侵蚀性葡萄胎多表现为葡萄胎清宫后的不规则阴道出血，此类出血也可由阴道转移病灶导致。转移病灶常见于阴道穹窿部及尿道下方。本例患者，初次静脉化疗+介入栓塞后，病灶坏死，组织脱落，局部空洞形成，随着血管交通支建立，创面尚未愈合，新的出血条件形成，再次出现大出血；重视护理的持续性，切不能短时间止血，就放松警惕；
治疗周期长，各类并发症共同发生，对患者机体考验的同时，心理、情绪仍是不小的考验，需要重视心理疏导、整体护理的观念，配合治疗方案的执行，对提高治疗效果能起到积极的保障作用。
参考文献
[1] 向阳.妊娠滋养细胞疾病诊治中的问题与对策.中国实用妇科与产科杂志[J],2011,27:641-643．
[2] 张晓晓,赵超,魏丽惠,侵蚀性葡萄胎阴道转移一例.中国妇产科临床杂志[J], 14(3)270-271
[3] 妊秦冬岩,冷延华,孙莉.娠滋养细胞肿瘤阴道大出血介入治疗的观察护理. 青岛医药卫
生[J],2012,44(4):306-307
[4] Tse KY, Nagan Hextan YS.Gestational trophoblastic diease.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2011,26:357-370．
论文作者:刘丽萍1,李芳2
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/14
标签：阴道论文; 葡萄胎论文; 病灶论文; 患者论文; 栓塞论文; 活动性论文; 动脉论文; 《医师在线》2018年9月18期论文;