摘要：目的 探讨急性肾梗塞的临床特点及诊治原则。方法 回顾分析我科诊治的1例急性肾梗塞病人临床资料并结合文献。结果 急诊解痉镇痛无效，增强CT确诊后入院抗凝等治疗后，梗塞病灶消失出院。结论 急性肾梗塞临床症状体征无特异性，容易误诊漏诊，早期确诊以免出现严重后果。
关键词 肾梗塞 增强CT 局灶性 治疗
以腰腹痛为首发症状的急诊患者很多，但病因复杂，早期容易漏诊或误诊，尤其是急诊肾梗塞病例更少，在正常人群中发病率极低，因其临床表现无特异性和医务人员认识不足，往往误诊[1]，近年来增强CT的广泛使用梗塞病例早期确诊率已逐渐提高，现报告1例我科诊治的急性肾梗塞病人。
1 资料与方法
1.1一般资料：病员男性，56岁，突发左腰腹剧痛2小时，伴反复呕吐，尿不适，无畏寒发热及腹泻、气紧等不适，来急诊内科就诊。既往有高血压，高血脂病史。查体：体温36.80C，血压158/86mmhg, 心率78次/分，呼吸20次/分，痛苦表情，体型胖，口角无歪斜，颈阻抗阴性，双肺呼吸音清晰，心律齐无杂音，腹丰满，软无压痛，左肾区叩击痛，双下肢无浮肿，皮温正常。初诊诊断“肾绞痛，血尿待诊？”，给予强痛定100mg肌注，黄体酮40mg肌注，观察1小时腰腹痛无缓解。复诊时腰腹仍剧痛，放射到下腹及会阴，伴心悸，血压173/96mmhg,心率103次/分，呼吸22次/分，左肾区叩击痛仍然明显。
1.2辅助检查：血常规无异常，尿常规WBC 16个/μl(正常值0-25个),RBC86个/μl（正常值0-25个）,PRO阴性。肝功提示总胆固醇8.35mmol/l(正常值＜5.18），LDH312U/L（正常值120-250），血脂甘油三酯2.85mmol/L（正常值＜1.7）, 胸痛五项无明显升高，肾功能正常。泌尿系彩超检查报告未见异常，ECG检查无异常， 全腹增强CT提示左肾低密度区，诊断“急性局部肾梗塞”。
2 治疗及结果：
急诊收入泌尿外科后，给口服阿司匹林肠溶片、静脉输入低分子肝素钠抗凝
治疗，口服阿托伐他汀钙片降血酯，以及保肾、抗炎、止痛、控制血压等综合治疗措施，36小时后症状明显缓解，1周复查尿常规正常、增强腹部CT双肾密度无异常，出院后继续降酯、抗凝等治疗2年未复发。
3 讨论
急性肾梗塞是肾动脉或分支的急性栓塞，造成动脉管腔狭窄或闭塞，导致肾组织缺血、坏死，肾功能急性受损的一种疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆栓子来源分为心源性、非心源性、原因不明三类，主要来源是心源性如心房纤颤、感染性心内膜炎、心脏瓣膜疾病、心肌炎、心肌梗塞，心脏内血栓等，非心源性有动脉粥样硬化斑块脱落、肾动脉畸形狭窄、肾动脉瘤、血液系统疾病、凝血功能异常、脂肪栓子、肿瘤栓子、创伤或介入后等，少数病人特发性不明原因。
该病发病率低，临床少见，症状体征无特异性，部分病人可无临床症状，所以漏诊、误诊率高。临床需要鉴别排除其他疾病，如肾绞痛、尿路结石梗阻、尿路感染、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎等急腹症。肾梗塞以单侧肾脏发病多见，左侧多于右侧，临床症状因梗塞部位和面积大小不同而各异。大的栓子栓塞动脉主干造成大面积肾梗塞，导致急性肾功能衰竭，尿毒症，肾萎缩，肾坏死等严重情况时，临床症状体征重，病人需要手术切开梗塞血管取栓，或摘除无功能肾脏。短时间发生的小面积狭窄或梗塞时临床症状体征轻，急诊及时给予阿司匹林、低分子肝素钠等药物抗凝治疗效果好。部分病人也可溶栓治疗，对于发病在2-3小时（正常肾脏缺血可耐受时间）内的不全肾动脉栓塞病人溶栓效果较好，但出血风险较高，须慎重。
本病例发病时间短3小时，局部梗塞范围小，及时抗凝、护肾、降压、控脂、止痛、抗炎治疗后36小时梗塞肾血管已再通，肾功能影响小，并发症少。但抗凝治疗期间需要观察出血倾向、监测凝血功能、注意肾和肝脏功能。但病人高血压，高血脂，肥胖等高危因素存在，血液高凝状态，仍需长期减肥、降酯、降压、抗凝等治疗，防止复发。门、急诊医务人员对突发腰腹痛、血尿、蛋白尿、畏寒发热，肝肾功能异常，超声或影像检查排除结石，常规解痉、镇痛治疗不缓解的病人需要警惕急性肾梗塞。
目前肾动脉造影仍是确诊的金标准，表现为肾动脉突然中断或血栓，在动脉腔内见充盈缺损影，远端动脉不显影[2]。对进一步明确肾血管梗塞部位和阻塞程度具有重要意义，是抗凝或溶栓等治疗方式选择的依据。但增强腹部CT检查无创、方便、快捷、灵敏、特异性高，CT征像表现为楔形低密度病灶，其尖端位于血管阻塞处，增强后病灶不强化，大范围梗塞肾周可有渗出[3]。目前增强CT检查已在临床广范使用，并已在临床尤其是门、急诊诊断和鉴别诊断急腹症的常用方法和首选，根据梗塞栓子来源对高危病人，常规检查、治疗不能缓解症状和解释的腰腹痛病人，需要高度重视，进一步增强CT检查排除肾梗塞，早期确诊，减少误诊、误治，及时有效的治疗以免给病人造成更多痛苦，甚至出现肾萎缩、肾功衰、肾切除等不可挽回的损失。
参考文献：
[1] KORZETS Z,PLOTKIN E,BERNHEIM J,et al. The clinical spectrum of acute renal infarction[J]. Isr Med Assoc J, 2002,4(10):781-784.
[2] 吴阶平，马永红主编. 实用泌尿外科学. 北京：人民军医出版社.1991.332.
[3] 张继伟，刘乃波. 急性肾梗死四例报告及文献复习[J]. 中华泌尿外科杂志，2007,28（4）,242-245.
论文作者:胡向阳,戴莉蓉1,盛洁,杨丽
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第16期
论文发表时间:2019/10/28
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