青海省西宁市第三人民医院 青海省西宁市 810005
摘要: 目的 探讨股骨颈骨折不同内固定方法的疗效并讨论其临床意义。方法 分析307例接受内固定手术治疗的股骨颈骨折患者，本组病例随机采用滑动式鹅头钉（DHS）或InterTAN髓内钉内固定，采用滑动式鹅头钉（DHS）136例，采用InterTAN髓内钉内固定171例。结果283例患者获得随访，Harris评分：DHS组从术前平均（13.52±3.06）分提高到末次随访时的平均（83.54±2.15）分；本研究中所有病例均无感染。结论 内固定手术对股骨颈骨折有良好的疗效， 多针内固定和带肌蒂骨瓣移植加内固定效果较好。
关键词：不同内固定手术；不稳定型股骨颈；骨折
本文为了探讨研究股骨颈骨折安全有效的治疗方法，选用Smith＆Neph-ew公司提供的股骨近端重建钉Intertan钉（IT）和动力髋部DHS钉，并采用了股骨颈骨折Pauwels分型，选择其中的Ⅱ和Ⅲ型不稳定型骨折进行以上内固定手术治疗，评估不稳定型股骨颈骨折分别采用滑动式DHS鹅头钉和InterTAN髓内钉内固定的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析307例接受内固定手术治疗的股骨颈骨折患者，男189例，女118例。损伤机制：跌倒伤128例，交通伤176例，病理性骨折3例。股骨颈骨折的分型按Pauwels分型：Ⅱ型86例，Ⅲ型221例。本研究病例损伤至手术时间2—5d。本组病例随机采用滑动式鹅头钉（DHS）或InterTAN髓内钉内固定，即DHS组136例，InterTAN钉组171例。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
1.2.1.1进行术前危险分度评估，常规术前检查，以及D——二聚体、下肢血管多普勒超声检查。对合并有内科疾患的病人，积极进行内科辅助治疗，麻醉评估满意后，再进行手术。
1.2.1.2术前影像学检查，CT三维重建有助于深入了解骨折的分型。
1.2.1.3术前骨牵引纠正力线及短缩。
1.2.1.4术前30min及术后24—48h使用一个剂量的第二代头孢类抗生素，预防感染。
1.2.2手术过程
连续硬膜外麻醉或全麻下，牵引床牵引患肢。C型臂X线机正侧位透视，通过牵引床调整纠正骨折力线及短缩、成角畸形。
DHS组：手术切口起自股骨大转子顶点向远端纵切约4—6cm，分离切开皮下各层组织，保护股外侧肌，自股外侧肌后缘肌间隙进入暴露股骨大转子顶点远端1.5—2cm股骨外侧皮质骨，克氏针C型臂X线机导引下定位置入股骨颈内，DHS空芯扩髓置入髋部主钉，置动力钢板固定牢靠，加置一枚松质骨拉力螺钉加压固定，彻底冲洗手术区域后，逐层关闭手术切口。
InterTAN组：手术切口在股骨大转子顶点处向近端纵切3—4cm，剥离至大转子顶点。入钉点选择大转子顶点内侧，C型臂透视了解定位点，根据透视随时调整打入定位导引针方向，保持进钉入路与股骨轴成5°夹角。导针方向满意后，空心扩髓钻在导针指引下扩髓，扩至小转子水平。C型臂X线机透视正侧位，了解骨折位置后插入圆头导针，将其推至骨折断端连通复位，必要时应用硬质复位空芯套管复位骨折断端，置入圆头导针至股骨远端髓腔，从最小号开始扩髓。主钉直径一般选择10—11mm。在确定正确的股骨颈前倾角后轻柔插入主钉，如果阻力较大，切不可盲目暴力使用锤子打入，以免引起股骨外侧完整骨皮质或大转子劈裂。C型臂X线机透视主钉深度及长度是否合适，满意后安放外部瞄准器，Smith＆Nephew的股骨近端Intertan（IT）髓内钉，近端采用2枚股骨颈内互相绞合加压螺钉，远端锁定与普通髓内钉类似，有静态和动态固定两种选择。
1.2.3术后处理
术后24h拔管，术后8—12h可继续给予利伐沙班口服，并配合动静脉泵预防血栓，直至手术后35d。复查血常规及生化，纠正低蛋白血症。术后24h，早期功能锻炼以肌肉静力收缩为主，中后期可以直腿抬高及屈髋屈膝练习。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆下地负重时间根据骨折愈合程度，一般在6—12周。
2随访及放射学评估
常规于出院手术后1.5、3、6、12个月及以后每年随访一次，随访时常规拍摄髋关节正侧位X线片，放射学影像评价根据美国AAOS评价指标评估股骨距周围骨溶解情况，股骨近端骨生长情况，以评价股骨颈骨折内固定的稳定情况和骨折愈合情况。
2.1统计学分析
采用SPSS13.0统计学分析软件（SPSS，美国）对手术前后Harris评分行样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.2结果
本组患者手术时间39—90min，平均58min;手术中出血量为100—350ml，平均190ml;住院时间8—16d，平均12.5d。所有患者手术切口均获得一期愈合。术后12h给予抗凝药物和对症治疗1周，随时观察下肢肿胀情况及心肺功能和神志变化，术后当天麻醉过后即嘱患者在床上主动活动患肢，术后下床行走时间为术后第3—19d，平均术后7.5d。1例患者手术后2d发生急性左心衰，经积极强心、利尿和扩血管治疗后痊愈；2例发生下肢深静脉血栓，经积极内科溶栓+血管外科置入下肢深静脉滤网治疗后痊愈。
本组患者283例获得规范临床随访，随访方式为问卷、电话、门诊随访，随访时间11—32个月。Harris评分：DHS组从术前平均（13.52±3.06）分提高到末次随访时的平均（83.54±2.15）分；其中优65例，良48例，可17例，差6例，优良率为83.1%（113/136），差评中1例（0.74%）发生骨不连，3例（2.21%）发生髋内翻畸形，2例（1.47%）发生股骨头坏死。InterTAN组从术前平均（11.86±4.75）分提高到末次随访时的平均（91.75±3.62）分；其中优92例，良66例，可13例，优良率为92.4%（158/171），无骨折不愈合及髋内翻畸形，无髓内钉断裂。本研究中所有病例均无感染。两组手术后Harris评分行统计学t检验，t=6.24，P＜0.05，显示差异有统计学意义。
两组术后随访分析，DHS组0.74%的骨不愈合发生率，并有2.21%髋内翻畸形发生率，最终导致股骨头坏死；InterTAN组没有发生骨不愈合及髋内翻畸形，没有髓内钉断裂发生，显示在良好骨折复位的基础上，InterTAN髓内钉提供了坚强的髋部生物力学稳定，促进了髋部骨折早期愈合，对于髋部功能活动的早期康复具有积极意义。
3讨论
3.1股骨近端髓内、髓外固定的选择
股骨颈骨折根据骨折生物力学稳定性的Pauwels分型中分型Ⅱ型和Ⅲ型均为不稳定性骨折，尤其是在＜50岁的中青年高能量损伤中患者对损伤后生活质量和髋关节功能恢复要求较高，因而绝大部分采取手术内固定治疗。对于此类骨折的手术策略包括：经侧方的钉板固定技术和经头髓内固定的髓内固定技术两种内固定方法。DHS为代表的侧方钉板系统是治疗股骨近端骨折的经典固定方法，但DHS对于骨质疏松型不稳定骨折，尤其是股骨颈后侧骨折粉碎、后侧壁不完整时，侧方钉板系统的失败率较高，常发生螺钉滑出，钉板剪切，甚至切出股骨头，这是由于髓外固定系统对于股骨头的剪切力臂大，更容易发生内固定物松动甚至造成髋内翻。而髓内固定系统则显著降低了内固定——骨结构承重的力臂，内固定失败率低于侧方钉板系统。与髓外固定对于不稳定或者粉碎骨折而言，髓内固定要优于髓外固定，髓外固定的偏心性固定对于股骨近端骨折的旋转扭力约束差，所以DHS不能有效地防止骨折端的旋转移位，且手术创伤大，术中骨膜剥离范围广，出血较多。Smith＆Nephew公司的InterTAN股骨近端髓内固定系统通过髓内钉和拉力螺钉的结合，通过股骨颈内2枚螺纹互相绞合的拉力螺钉起到股骨颈骨折断端之间的拉力加压作用，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠，较DHS抗旋转能力强。因此对于不稳定骨折而言，仍以髓内固定为首选，但髓内固定时，手术中放射线曝光时间较长、医源性并发症发生率较高，且对于手术医师的技术和经验要求更高。随着髓内固定系统设计的进步，微创技术的广泛应用，其适应证也在不断拓展。
3.2髓内固定技术的注意事项
骨折复位满意是髓内钉进钉的条件，而使用各种复位技术，包括骨折断端做小切口采用骨钩、复位钳辅助复位，尽量避免出现髋内翻和股骨头后倾，尤其当股骨颈骨折为Pauwels分型III型，合并有股骨颈后侧壁不完整时。尖顶距（TAD）的概念自提出以来，当TAD＜25mm时，术后内固定失败的概率较小，在此范围内，是否TAD越小，手术成功率越高，目前尚无定论。在控制TAD过程中，为避免股骨头被导针或螺钉穿透，可能需要多次判断导针的方向和深度。有关InterTAN股骨近端髓内钉进钉点的选择多为股骨大转子顶端偏内后侧，进钉前务必利用C型臂X线机透视调整定位导引针方向，保持进钉入路与股骨轴成5°夹角，这样才尽可能避免髓内钉扩髓时造成医源性股骨近端外侧骨皮质爆裂，进而影响髓内钉固定的稳定性。
手术前CT三维重建技术在关节内骨折中的应用价值已得到充分的肯定，作者认为手术前常规应用CT三维重建技术对股骨颈乃至股骨近端进行形态学分析，以便详细直观了解骨折及移位情况，对于合理制订手术计划，选择手术内固定方法和材料具有积极的意义。
综上所述，应用InterTAN髓内钉内固定技术治疗不稳定型股骨颈骨折，手术创伤小，固定坚强，早期活动，与经典的DHS相比具有较少的骨不连和髋内翻发生率，结果令人满意。
参考文献
［1］王礼跃。自制导向针测量前倾角在股骨颈内固定术中应用的临床研究［J］。中国矫形外科杂志，2012，8:89—92.
［2］郭晓鹏。股骨颈骨折内固定切出原因探讨［J］。中国矫形外科杂志，2011，10:68—69.
论文作者:陈建华，周延玲，李万年，陈佳明, 南梦洁
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/4
标签：股骨颈论文; 股骨论文; 手术论文; 术后论文; 转子论文; 术前论文; 近端论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;