摘要：目的：规范我科护理文件书写，提高体温单的合格率，为诊疗提供更加准确的信息，防范医疗纠纷。 方法：依据《江油市人民医院护理文书书写规定》 ，统计眼科和耳鼻咽喉科2016年1月~2016年8月 1，807份运行病历中体温单存在的缺陷。结果：应用护理质控管理对体温单存在的问题进行了分析并提出了持续改进的的对策
关键词：护理质控；体温单；改进
护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录【1】，它的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整。体温单是护理文书的重要组成部分，它直接反映了患者的生命体征变化和治疗疗效，是医疗工作中实施医疗护理行为的重要参考资料之一【2】
1 资料及检查标准
（1） 资料来源于眼科和耳鼻咽喉科2016年1月~2016年8月1，807份运行病历中的体温单。
（2） 检查标准依据《江油市人民医院护理文书书写规定》 ，每份体温单中一项未记录或记录错误，算作1次缺陷。
2 结果
（1） 检查的1,807份护理病历中，共有237份体温单存在缺陷，占检查病案数的13.1%，共出现缺陷次数357次。其中每份体温单存在一项缺陷的293份，存在2项缺陷的48份，存在三项及三项以上缺陷的16份，见表1.
3 缺陷分析
（1）护理人员法律意思淡薄，认为护理文件书写的质量只是为了应付检查，意识不到自己应承担的法律责任。《医疗事故处理条例》明确规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料就包括住院患者的体温单。体温单中出入量、体温、脉搏、呼吸、血压的每一项记录都具有潜在的法律问题。记录不准确、漏记、错记，都会导致医疗纠纷，在处理医疗纠纷中带来举证不利。
（2）个别护士对体温单的填写不认真不及时。特别是在住院病人多时，出现体温单漏填、错填，新入或转入患者未及时测量并绘制生命体征；外出患者返回病房未及时补测；出入量漏填或未填；皮试阳性结果未录入等等情况，都是以工作繁忙为由不重视记录所致。没有对这些不准确、不完整的记录会对患者病情的判断产生误导引起重视，极易出现医疗纠纷或事故。
（3）护理文书是一个集体创作的产物，体现了医疗护理质量和管理水平。 在绘制体温单的过程中只管自己的一部分，不看整个体温单的连贯性，导致发热、手术患者体温不能按规定次数测量绘制，异常体温和正常体温之间没有连贯性。
（4）护理记录和体温单脱节 我院护理文书书写规定：安置有心电监护的病人绘制6次T、P、R。（6:00、10：00、14:00、18:00、22:00、02:00）。护理记录记录了患者的生命体征，体温单上却无反映，还是缺乏责任心，重视护理记录轻视体温单的记录，不能从整体考虑。
（5）对护理文书环节质量不重视，未做到分级负责、层层把关。护士长、上级护士对下级护士填写的体温单检查、督促不及时，实习同学填写的体温单，带教老师没认真检查，及时修改，过于大胆放手，导致体温单从生成就存在问题。
4 对策
（1）强化法律意识，转变观念 经常组织护理人员学习，使其从思想上认识到护理文书在医疗事故处理中的重要作用。增强法律意识和自我保护能力，提高护士对护理文书重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方的合法权益。
（2）加强病历书写培训及管理 护理文书书写是护理人员的基本功之一，可以反映出护理人员的业务水平【2】。因此针对存在的缺陷，对护理人员反复进行护理文书书写规范培训，特别是新护士和实习护士上岗前必须进行护理文书规范化教育，从一开始就养成良好认真的书写习惯。.
（3） 严格落实各项规章制度，明确各班职责，将工作细化到每个班次，每个人头。有病情变化，如：突然发热或血压变化者在小黑板上做标记，方便每个班次能及时的知晓患者病情，做好记录。
（4）强化责任心 责任心是护士减少缺陷发生的基本保证【3】。鼓励护士爱岗敬业的精神，培养良好的职业素质和工作作风。保证体温单绘制的各项内容的准确和及时，为医生的诊疗提供可靠的依据。
（5）由质控护士、护士长、护理部组成三级护理质量监控体系。质控护士每周对体温单绘制质量进行3~4次全面检查，发现共性问题后，发到科室护理组微信群里，集体学习，引起全科护士重视；个别问题告知当事人，及时整改。对于屡次出现同样的问题，上报护士长，予以护理质量考核。护士长不定期抽查体温单绘制质量，发现问题，对个人进行护理质量考核。护理部每月下科室检查体温单绘制质量，发现问题，及时整改，对全科进行护理质量考核。这样层层把关，逐个落实，才能杜绝体温单绘制错、漏现象。
参考文献：
1.谷翠莲.12,162份病案中体温单存在的问题分析与对策【J】，中国病案2009,10（4）：23
2 包元梅.提高护理文件书写质量要做到“四性”【J】，中国病案2005,6（3）：18-19
3 罗谷荣，杨红叶.护理记录缺陷原因分析及防范措施【J】，护士进修杂志.2003,9（9）：798
论文作者:申庆
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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