摘要：目的：根据妇科急症的特点，探讨妇科急症的临床治疗与护理的实践路径。方法：通过案例对比分析，结合实践工作经验与理论思路，优化分析其实践护理与治疗路径。结果：由于优化诊断和监护技术的提高，妇科急症比过去有较好的康复治疗与护理；随着护理的进一步提升，妇科急症得到较好的护理与治疗。
关键词：妇科；妇产科；急症；护理与康复
1引言
根据妇科康复治疗的发展，妇科急症常以腹痛，特别是下腹痛和出血为主诉，如不能及时正确诊断和处理，不仅会增加患者痛苦，甚至可危及患者生命。因此，妇科急症的诊断和鉴别一诊断，是妇科医师的重要基本功之一。部分妇科急症，因病因简单，病史清楚，诊断并不困难，如女性生殖道损伤性疾患，外阴损伤和外阴血肿的患者，急症就诊时便会向医生述说：从高处跌下，臀部着地；或骑坐在硬物之上或局部被踢打。检查时发现外阴部皮肤或粘膜有创口，活动性流血，或呈蓝紫色膨隆、有波动的血肿，诊断不难确立。应该提及的是医生应对外阴血肿的范围和出血量作出充分估计。外阴周围的组织疏松，血管丰富，形成的血肿可沿阴道旁组织向上突入盆腔，引起失血性休克。阴道损伤则以局部疼痛和阴道流血为主要表现。部分患者因各种因素，不一定为医生提供可靠病史，个别患者甚至伪造月经过多急症就诊的假象，为此医生应有对经血和阴道损伤性活动出血鉴别的经验，应对患者以充分的同情，取得者信任，促其主动提供有助于诊断的真实病史。子宫穿孔，主是指器械性子宫穿孔，除极个别案例外，自行坠胎或精神失常者的异常行为，多属医源性损伤。术前子宫方位未查清，手术未遵守操作规程，对子宫生理或病理异常估计不足，如妊娠、葡萄胎、子宫畸形、宫体腺癌等，是常见原因。患者有宫腔操作手术史，手术过程较为困难并伴有腹痛发生。探宫腔有“无底”感觉，应立即作出诊断，不能及时明确诊断者，应收住院作严密观察，无住院条件者应及时转诊。
2妇科案例分析实践
2.1案例分析一
临床资料与观察：25岁已婚未育妇女，疾史采集于17-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。平素月经规律，末次月经17-2-8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。BP80/60mmHgP118次/分R19次/分T37.40C。平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑，摇摆痛（++），子宫前位，漂浮感，稍大，稍软，活动可，压痛（-），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。
病情分析与诊断：本病的初步诊断为异位妊娠；休克；贫血诊断依据：从病史（停经史；阴道不规则出血；晕厥）、查体（腹部体征和妇科检查。尿HCG（+）血色素：5.9g/dl）可初步作出上述诊断。鉴别诊断为需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别。确诊方法为组织病理学检查。治疗方案为纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。
2.2案例分析二
临床资料与观察：19岁未婚女孩，病史采集于2017-1-22。月经平素规则，末次月经17-1-20，无痛经，月经量中等。1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来就诊。BP90/60mmHgP92次/分R22次/分T37.20C。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇科检查：（未婚肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+），附件：右附件区可及直径６cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；左附件未及异常。
病情分析与诊断：本病的初步诊断为卵巢囊肿蒂扭转；诊断依从病史体位改变后腹痛伴恶心和呕吐；查腹部体征和妇科检查。可初步作出上述诊断。鉴别诊断为需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别。确诊方法为组织病理学检查。治疗方案：根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。
2.3案例分析三
临床资料与观察：31岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20，于16-10-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3+周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG（+），疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHgP80次/分R16次/分T37.80C。步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛。
病情分析与诊断：本病的初步诊断为吸宫不全；子宫穿孔；术后感染。诊断依据：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血）、查体（腹部体征、妇科检查、B超和血常规）可初步作出上述诊断。鉴别诊断：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别。确诊方法为组织病理学检查。治疗方案为抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补。
3妇产科诊断的实践路径探析
针对不同的病因和诊断进行不同的处理。以腹痛特别是下腹痛为主诉的妇科急症，病种较多，需鉴别的范围亦宽，但就其病因来说，主要分为女性生殖道机械性障碍和炎症两大类。。妇女于月经中期和经前期，发生突然下腹痛，应考虑到卵巢滤泡破裂和黄休破裂的诊断，其临床表现的严重程度与破裂口所致内出血的多少有关，需仔细询问月经史。有腹腔内严重出血者须开腹探查。另一种常见病是卵巢囊肿蒂扭转，患者常有下腹肿块史，肿块较为活动，中等大小，蒂扭转发作时可突然出现腹痛，难以忍受，并伴恶心呕吐。如蒂扭转自然恢复，疼痛可自行缓解，否则将持续存在。妇科检查时，于子宫一侧有肿物存在伴压痛，肿瘤蒂部压痛更明显，延误处理可出现继发感染，形成脓肿以至破裂。卵巢肿瘤在受外力冲击，或因增长迅速可引起破裂和出血，形成腹膜炎或血腹，需急症手术。因感染炎症而就诊的妇科急症有急性前庭大腺炎，临床表现为外阴部剧痛，阴道分泌物增多或有发热，小阴唇下部前庭大腺周围有红肿，有时形成脓肿或脓肿破裂，诊断多无困难。急性盆器炎，包括子宫内膜炎、子宫体炎、输卵管炎和盆腔蜂窝组织炎是以下腹痛为主诉的常见妇科急症，依致病菌的数量和毒力，患者机体抗力，病变涉及的范围，临床表现可有一定差别。常见者为下腹痛，阴道分泌物增多有味、寒颤发热、大小便不利，以致中毒性休克表现。妇科检查时，炎症局限于子宫时，子宫稍胀大、较软，有明显压痛，炎症扩展到输卵管时，则一侧附件明显压痛，有时触及条索状增粗的肿物，病程进一步发展，可形成盆腔蜂窝组织炎，甚至形成输卵管卵集脓肿，局部出现肌紧张，进一步发展则是盆腔腹膜炎或全腹膜炎，中毒症状明显加剧。宫腔手术操作史、经期性交史、分娩未及消毒史常预示盆器炎的诊断。综上所述，对妇科急腹症的诊断中，除应在妇科疾患中进行鉴别诊断，如宫外孕与流产的鉴别，盆器炎、卵巢囊肿蒂扭转与宫外孕之间的鉴别，尚需与某些外科疾患如阑尾炎、肠梗阻、输尿管结石、纹窄病等进行鉴别，必要时开腹探查，明确诊断。
参考文献：
[1]子宫角部妊娠的诊断治疗及误诊分析[J].刘荣，居文惠，王绍珍.中国优生与遗传杂志.2011（01）
[2]治疗急症的新思路——发展中的内风学说[J].何光明.中国中医急症.2010（02）
论文作者:李优连,张芳,袁茶香
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/16
标签：急症论文; 压痛论文; 妇科论文; 子宫论文; 下腹论文; 阴道论文; 月经论文; 《健康世界》2017年第7期论文;